Профессионализм и этика как слагаемые качества медицинской помощи

В Минске при поддержке компании «ВиенаМедикал», совместно с независимой лабораторией Инвитро, Высшей медицинской школой города Москвы и Министерством здравоохранения Беларуси прошел IV Международный саммит  медицинских сестер  «Профессионализм и этика как слагаемые качества медицинской помощи». В рамках саммита также состоялась одноименная научно-практическая конференция.           

Раннее традиционный саммит медицинских сестер, приуроченный к профессиональному празднику, крупнейшее мероприятие для среднего медицинского персонала, проходил  только в России. В этом году организаторы  расширили географию саммита. Он одновременно прошел в  10 городах трех стран: России, Беларуси, Казахстана. В мероприятии приняли участие медицинские сестры из  Армении, Нидерландов, Испании, Италии, Израиля, Германии и других стран. Пленарное заседание, которое состоялось в Москве, транслировалось в Минске в режиме телемоста.  Виталина Владимировна Левашова, директор Высшей медицинской школы.Сегодняшняя дискуссия будет посвящена качеству оказания медицинской помощи,  критериям ее оценки, вопросам организации и возможностям расширения границ самостоятельной деятельности медицинских сестер. Также мы ознакомимся с опытом зарубежных коллег, о котором расскажут специалисты из Голландии, Италии, США. Галина Борисовна, кто сегодня идетв профессию медицинской сестры?

Плетминцева Галина Борисовна, Президент РООМС (Региональная общественная организация медицинских сестер г. Москвы), главная медицинская сестра ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ».Количество выпускников, которые после окончания медицинского колледжа остаются в учреждениях здравоохранения, меньше, чем необходимо.  Это  порождает  дефицит кадров. Мы спрашиваем учащихся об их дальнейших планах после завершения практики, когда уже сложилось представление о профессии,  оформился выбор отделения и направления работы.  Нередко можно услышать ответ, что выпускник не собирается оставаться в учреждении здравоохранения, а выберет смежную сферу, например,   косметологию.Задача преподавательского состава −заинтересовать профессией учащихся медицинских колледжей. Даже студенты, которые не планировали связать свою деятельность с профессией медицинской сестры, должны увидеть, насколько она, несмотря на сложности,  интересная, необходимая, востребованная.

Левашова В. В.Валерий Валерьевич, если человек понял, что пришел в сестринскую профессию не по призванию, какие возможны варианты?  Самойленко Валерий Валерьевич, исполнительный директорАссоциации медицинских сестер России (РАМС). Общая структура абитуриентов  не меняется  и  изменится не скоро. К нам приходит мотивированная молодёжь,те, кто планировал освоить сестринскую специальность, и те, которые не поступили в медицинский ВУЗ.Это наша основная опора.Намного больше юношей стало интересоваться специальностью медицинской сестры. Некоторая часть поступает  без  личного желания. Может, на таком выборе настояли родители, объясняя это тем, что с образованием  медсестры никогда не останешься без заработка. Изменилось качество абитуриентов, приходящих сегодня.  Мы преодолели демографический провал начала 1990-ых годов, количество поступающих увеличилось, появился конкурс. Это другие абитуриенты, выросшие в иной культурной парадигме и информационной среде. Ребята на старте блестяще владеют   информационными технологиями, которыечасто составляют трудности  для преподавателей. Учащиеся четко планируют  свою жизнь и карьеру,  с первого дня спрашиваютоб условиях работы и перспективах роста. Такие люди более способны к резким поступкам, чем наше поколение, им легче переехать, поменять работу, они динамичны, мобильны, пластичны. Таким образом,  случайные студенты отсеиваются во времяобучения,  уходят сами. Всем тем, кто выбирает образование медицинской сестры, мыможем предложить достойную работу  для человека с любыми интересами. Для тех, кто хочет  заниматься служением в истинном значении слова, есть социальные дома. Для желающих работать в области информационных технологий − современная операционная,  кардиохирургическое или реанимационное отделение. Для любителей адреналина и острой работы – служба на скорой помощи.  Мы можем найти достойное место каждому,  если с первого дня обучения поймем,  что  за человек перед нами, чего он хочет и куда его нужно вести.

Левашова В. В.Уважаемые эксперты, как Вы считаете, каким образом можно влиять на повышение престижа профессии?

Плетминцева Г. Б. Начинать нужно обязательно с себя. Если мы заглянем в себя, то сможем найти причины, почему пока сохраняется  существующее отношение к нашей профессии. Изменяя себя,  мы можем изменить отношение других к себе.  Такое масштабное мероприятие как этот саммит  показывает, что мы меняемся, переходим на новый уровень, совершенствуем свое образование.  Медицинским сестрам нужно учиться говорить,  выражать  знания, которыми владеют. Уважение же государства проявляется в  обеспечении достойных условий работы и высокой  оплаты труда. Существующий разрыв в заработной плате врача и медицинской сестры, естественно, не способствует увеличению престижа нашей специальности. Но я думаю, в скором времени это изменится.

Самойленко В. В. Сегодня в Израиле существует одна из лучших в мире моделей сестринской практики. В Министерстве здравоохранения Израиля в отделе по сестринскому делу работает 24 человека. В Минздраве России в штате нет ни одного такого специалиста.  25 лет назад, в 1993 году я поступал на факультет высшего сестринского образования, я слышал от преподавателей, что мы выбрали перспективную специальность, сестрам будут даны новые функции. До сегодняшнего дня не произошло существенных качественных изменений.  Нам нужны радикальные реформы, тогда появится почва для обсуждения профессионализма  и системы оценки. В одном из выступлений немецкая медсестра Клавдия Майер представляла результаты трехлетнего исследования сестринского дела в странах Европы. В рамках этих исследований были выделены 8 функций медицинской сестры: функция первичного приема пациента, назначение лечения в стандартных, неосложненных ситуациях, выписка  или продление приема лекарственных препаратов, направление пациента на лабораторно-инструментальное обследование.

Левашова В. В. Наша сегодняшняя гостья − Наталья  Львовна, в течение многих лет работала в России и США по смежной специальности пульмонолог  и реаниматолог.  2 года заведовала реанимацией городской московской больницы,ведет приемы  как пульмонолог в диагностическом центре. Наталья Львовна, сравните, пожалуйста, восприятие медицинской сестры как члена профессионального сообщества в США и  России.

Колесникова Наталья Львовна, врач-пульмонолог, независимая лаборатория «ИНВИТРО».Восприятие медицинской сестры в Америке коренным образом отличается от российского. В  США медсестра обеспечивает отношения врача и пациента.Медицина –высокотехнологичная область, с появлением информационных технологий мониторинга, разнообразных хирургических техник, время, которое врач уделяет пациенту, уменьшается. Около 80 % времени с пациентом проводит медицинская сестра. У медсестры есть свой спектр обязанностей, знаний и умений, ее деятельность только перекликаетсяс врачебной. Врач может обладать  знаниями, которыми владеет медсестра, но на практике не так хорошо справляться с ее обязанностями. Врач полагается на медицинскую сестру. Сестринская профессия  самостоятельная,сложная, уважаемая, хорошо оплачиваемая, она не воспринимается как  дополнительная или вспомогательная.В системе профессиональных отношений врач и медсестра  дополняют друг друга, в некоторых ситуациях медицинская сестра контролирует врача. Медсестра не подчиняется врачу или заведующему отделением, у нее другая вертикаль подчинения. В Америке врач знает, почему и что нужно сделать, сестра знает, почему и  чтодолжна сделать, и умеет это делать.  В России  врач говорит что, почему и как, а медсестра  просто это делает. Поэтому продолжается восприятие роли сестры как дополнительной и вспомогательной по отношению к врачебной. Распространено мнение, что медицинская сестра выполняет менее квалифицированную работу, чем врач. Если мы приведем понимание сестринской профессии к тому, которое существует  в Западной Европе и США, я думаю, что проблемы образования, уважения и оплаты будут решены.

Левашова В. В.Микела, как воспринимается роль медицинской сестры в Италии?

МикелаПиредда, профессор, доктор сестринских наук Университета Наварры, преподаватель основ сестринского дела, Кампус Био-Медико (Италия).Я работала биологом, получив в этой сфере высшее образование. Потом поступила на курсы медицинской сестры и училась три года в Испании. На курсах было много таких же, как и я, молодых девушек, наполненных энтузиазмом, интересом к профессии и желанием ее развивать. Вернувшись в Италию, приступила к работе по новой специальности.  Профессия медицинской сестры – моя любимая. Это лучшая профессия. Врачи во всем мире как правило работают по протоколам, поэтому одна и та же ситуация вызывает одинаковую идею и будет принято одинаковое решение.  Роль медсестры в том, что она как человек будет рядом с пациентом исполнять назначения врача.  А в живом общении возникают такие нюансы, которые в протоколе описать невозможно. Окончательная цель медицинской сестры – принести как можно больше пользы пациентам.   В Италии высшее образование для медицинских сестер существует с 1993 года. Совсем недавно появилась возможность получить по этой специальности степень магистра  и доктора. Сегодня репутация профессии выше, чем была 25 лет назад. Для любых реформ необходимо время. Если в Испании социальное  положение медицинской сестры на уровне врача, то в Италии это пока что не так.

До появления высшего образования для сестры врачи нам не очень доверяли, и мы сами не чувствовали уверенности в своих силах. Врач мог пойти с медицинской сестрой в палату, чтобы проконтролировать, как она проделывает определенные процедуры. Прошло время, пока врач убедился, что у сестры достаточно квалификации, ей можно доверять самостоятельное проведение манипуляций. Тот факт, что медсестра –  специалист с университетским дипломом,  вызывает доверие, приводит к тому, что сестра сама принимает решения без указания врача.  Но у  автономии есть и обратная сторона –ответственность юридическая и уголовная, в том числе.  Раз медсестра автономна, то она в полной мере отвечает за свои действия. В прошлом году был случай, который вызвал большой резонанс в стране. В отношении медицинской сестрыбыл вынесен приговорза то, что она, не заметив, не проконтролировав, выполнилауказания врача, содержащее грубую ошибку.  Врач тоже был привлечен к ответственности.

Левашова В. В.Кому подчиняется  медицинская сестра в Италии?

МикелаПиредда.В Италии медицинские сестры подчиняются заведующей отделением. Распространена многоступенчатая система подчинение, начиная от координатора, который направляет деятельность медицинских сестер,  руководства отделением до главного врача.

Левашова В.В.Бьянка, расскажите, пожалуйста, историю Вашей карьеры. Почему Вы выбрали сестринское дело?

БьянкаГоммерз-Кеннисер, зам. генерального директора по образовательным программам, Московский Медицинский Кластер (Нидерланды).Когда мне было 8 лет,  я уже знала, что буду медсестрой, но  выбрала потом немного другой путь.  На протяжении уже 20 лет я наблюдаю, как развивается эта профессия, мои коллеги в других странах мира и в родной Голландии.  За это время произошла большая трансформация с точки зрения профессионального образования, стандартов. Сейчас профессия медсестры  — мультидисциплинарная.

В  зависимости от уровня (их всего 4) осуществляется выбор обучения. Когда я закончила  4-летний образовательный цикл в высшем колледже для медсестер, у меня была возможность пройти стажировку в разных сферах здравоохранения. Это был очень ценный опыт для выбора своего дальнейшего направления. Вопросом, кем ты хочешь быть, нужно задаваться не только в детстве, но и в дальнейшем, принимая во внимание  свой характер, интересы, таланты. За годы, которые я проработала в больнице, профессия действительно развивалась, и я наблюдала за тем, как медсестры формируются в определенные группы.  Например, были специализированные медсестры, которые вместе с врачами помогали   диабетическим пациентам. Так же и в педиатрии. Сейчас нужно специальное образование, чтобы быть педиатрической медицинской сестрой.

Потом я приняла решение немного изменить свою карьеру. Я хотела  помогать медсестрам, врачам  организовывать их работу, участвовать в управлении,  повышать общее качество  оказания медицинской помощи. Сегодня существует высокий спрос на качественныйэффективный уход и лечение. Также я вижу задачумедсестры  еще и в интеграции новых технологий в практику. Каждый  день я думаю, что я сделала полезного, как смогла улучшить процесс оказания сестринской помощи.

Левашова В. В.Для того, чтобы говорить о полномочиях и ответственности медицинской сестры    нужно отталкиваться от критериев оценки  работы. Ответ на вопрос о критериях качества сестринского ухода в Испании для нас записала на видео  Камен Ромео, директор по сестринскому уходу  клиники университета Наварры.

Камен Ромео,директор по сестринскому уходу  клиники университета Наварры.Показатели ухода не являются частью национальной базы данных, так как нет прозрачности корректной передачи данных от специалистов всех медицинских учреждений. Например, в США существует национальная база данных по качественным показателям сестринского ухода. Каждый может посмотреть результаты ухода на уровне клинической практики.  В Испании на правительственном уровне нас просят предоставлять показатели клинических результатов, но они используются только для информационных целей. Таким образом, государство не может сравнивать ни больницы, ни клинические показатели, ни действия медицинских специалистов.  Показатели сестринской помощи как таковые не вводятся в базу данных, как если бы они были результатами ухода за пациентами. На уровне каждой больницы распространена практика разработки  оценочных  карт или листов по сестринскому уходу, в которые заложен показатель  управления здравоохранением больницы и   показатели клинической практики. Наиболее распространенными показателями при ухудшении состояния пациента, которые необходимо использовать при оценке, являются наличие пролежней, падений пациентов. В клинике университета Наварры мы долгое время работаем над показателями сестринского ухода  и управления ими. У нас есть информационная панель, где отображаются результаты деятельности медицинских сестер подразделения.  Среди этих результатов есть такие как первичная оценка мнения пациента, уход за ним в течение 24  часов после обращения, состояние мочевого и периферическогокатетера.

Левашова В. В.Ирина Анатольевна, а как в России оценивается  качество оказания сестринской медицинской помощи?

Левина Ирина Анатольевна, президент Союза медицинских профессиональных организаций. Безусловно, вопрос регулирования качества сестринской помощи − один из самых актуальных сегодня. Им системно занимаются главные специалисты  по управлению сестринской деятельностью федеральных округов и  регионов, органы управления здравоохранением.  Созданы региональные программы по управлению качеством сестринской деятельности. В последние два года профильные комиссии Министерства здравоохранения   и Всероссийские  конференции заостряют внимание на системе критериев определения качества сестринской деятельности и введении данного вопроса в программы базового и дополнительного образования. В России работают медицинские сестры со специальным и иным университетским образованием. В нашу сферу приходят с дипломами психологов, биологов, социальных работников. Именно на таких специалистов часто возлагают  обязанностикоординаторов  по качеству сестринской деятельности.              Также я уверена, что нужно  развенчать заблуждение о необходимостиюридическихдокументов, обеспечивающих самостоятельность медицинских сестер.  Сегодня по всей стране представлено множество пилотных проектов по расширению функций медсестер. Последнее время на сестринских конференциях активно выступают министры здравоохранения регионов, главные врачи, которые совершенно конкретно представляют, какие шаги совершить для передачи части функций врача  медицинской сестре,  а отмедицинской сестры − младшему персоналу. Все это возможно  в рамках действующих нормативных документов.

Левашова В.В.Зачитаю вопрос, который поступил от нашей зрительницы. Есть ли в Голландии система оценки медицинской сестры?  Какая существует система наказаний за ошибки?

БьянкаГоммерз-Кеннисер.Если мы хотим улучшить качество здравоохранения, то мы должны создать такие условия, при которых можно поделиться всей информацией о том, что происходит  в стенах медицинского учреждения. Голландия сейчас прикладывает много усилий в существование такой открытостии прозрачности. Относительно ответственности медицинской сестры все строго систематизировано и нормировано. Любая профессиональная медсестра обязана делать определенные отчеты о том, какие были допущены нарушения и ошибки, несоответствия протоколу, что пошло не так во время лечения пациента. За последние годы разработано несколько механизмов информирования медсестройперечисленных фактов.Если в действиях, угрожающих здоровью пациента, участвовала медицинская сестра, то оценка проводится медицинскими сестрами, а не сторонней комиссией, не связанной с сестринским делом. Главной в такой оценочной группе является старшая сестра. Сейчас внедрены стандарты и показатели эффективности работы медсестры и проводится оценка на соответствие выполнения этих функций и стандартов. Показатели зависят от типа пациента, например, постоперационный это пациент или нет. Но сейчас в Голландии существует так много показателей, что мы обеспокоены вопросами, для чего  они нужны, кто будет ими пользоваться. Многие из них достаточно формальные и не дают нужной информации, не характеризуют реальную ситуацию. Мы должны всегда задумываться, полезно ли то, что мы делаем.

Левашова В. В. Какова  норма пациентов на одну медсестру в США и Италии?

Колесникова Н.Л.В США соотношение зависит от отделения, в котором работает медсестра. В реанимационном  отделении одна медсестра на  двух или одного пациента. В постоперационных отделениях, например, кардиологическом с телемониторингом  1 к 3 или 4. В психиатрических отделениях, как правило,  максимальное соотношение 1 к 6.

МикеллаГоммерз-Кеннисер. Количество медицинских сестер на пациента зависит от того, интенсивная терапия или нет. Если неинтенсивная, то 1 к 3, при интенсивной меньше. В терапевтических отделениях для взрослых количество медицинских сестер зависит от смены, дневная или ночная. В дневную смену может быть одна медсестра на 9, 10 пациентов. В ночную смену количество пациентов на медсестру может доходить до 13-14.

Самойленко В. В. На базе132 медицинских учреждений с участием 168 тысяч человек было проведено исследование, которое показало, что оптимальная нагрузка в отделении терапии и хирургии составляет 4 – 5 пациентов на медсестру. При появлении 6-ого пациента  риск внутрибольничной летальности увеличивается на 7 %. Увеличение работы медсестры с пациентами на час в день уменьшает  число внутрибольничных пневмоний на 8 %.

Левашова В. В.Как устроена система образования для медицинских сестёр за рубежом?

МикеллаГоммерз-Кеннисер.Системы образования в Италии и Испании очень схожи. Обучение длится 4 года, на протяжении которых медсестры получают большое количество технических навыков. Специализация медицинских сестер отличается от врачебной. Врач в ходе своего обучения выбирает специальность.  У сестер общая квалификация,  скажем, как у терапевта. Медсестра компетентна во всех медицинских областях и имеет право работать в любой из них.  Если медсестра пройдет  обучение и получит  дополнительную специальность,  то нет гарантии, что она будет работать по ней. Можно и по любой другой.

Колесникова Н. Л.В США разные уровни медсестринского образования предполагают разную длительность обучения.  4 года – это минимальный срок. Дальнейшие сроки  обучения зависят от специальности и звания, которое хочет получить специалист. Например, медсестра-анестезиистка, которая выполняет практически 80 % функций врача-анестезиолога, после 4 лет колледжа должна учиться дополнительно еще 4 года. Медсестра реанимационного отделения с опытом может при стандартных происшествиях или проблемах  с пациентом самостоятельно сделать назначения и действия, которые  фактически делает врач. Значительная разница  между  сестринским образованием в США и России связна  с  тем,  каким образом построена система образования, существующими требованиями и ответственностью, что  входит в перечень ее функций.  В России, к сожалению, ситуация совершенно другая по ряду причин, которые мы обсуждаем.

Левашова В. В.В какой мере профессионализм и этика соотносятся при оказании сестринской помощи и как влияют на ее качество?

Левина И. А. Профессионализм и этика – неразрывные части одного целого. Этика – составляющая профессионализма медицинской сестры. Этическая и психологическая компетентность медсестры во многом обеспечивает  удовлетворенностьпациента и его родственников от оказания медицинских услуг. А эти показатели входят в  критерий оценки качества сестринской помощи и, в целом, работы медицинской организации. Множество зарубежных и российских исследований показывают, насколько пациенты  высоко ценят психологическую, этическую культуру медицинской сестры, ее  владение тонкими технологиями формирования комфорта и доверия к медицинскойорганизации, здравоохранению в целом. Сегодня проводятся множество семинаров, тренингов, мастер-классов, которые формируют эти составляющие. Одно из перспективных современных направлений –терапия присутствия  − тонкое, на уровне искусства, поведение  медицинской сестры, когда при любом дефиците  времени вербальными или невербальными средствами она может  успокоить пациента, вызвать его доверие. Создание комфорта для пациента как приоритетное направление сегодня включено во многие проекты и программы. Поэтому я думаю, что наши пилотные эксперименты полностью готовы для тиражирования  и распространения. Также разработаныкритерии стимулирующих надбавок.Ведущим принципом  этического развития я вижу совершенствование профессии и применение лучших отечественных и зарубежных достижений.

Левашова В. В. Как регламентированы отношения между врачом и медицинской сестрой и пациентом?

Колесникова Н. Л.Вся система профессиональных взаимоотношений в США в области здравоохранения достаточно четко прописана, существует конкретный устав, которому сотрудники медицинских учреждений должны следовать. Отношения пациента с сестрой и врачом — наиболее чувствительная и серьёзная группа правил. В реанимационном отделении в основном взаимодействие и ответы на вопросы родственников, которые допускаются в отделение,  ложатся на медсестру, так как у нее один или два пациента. Врач обсуждает с родственниками и пациентом, если он в сознании, план лечения, отвечает навопросы, говорит о том, какие возникли осложнения,  нужны ли какие-то консультации. Время этого общения сильно ограничено,  поэтому происходит интенсивно.   Большую  часть времени с пациентом и родственниками проводит медсестра.  У медсестры есть определенные обязанности  по санитарно-эпидемической  безопасности отделения. Так, медсестра должна по  роду своей службы следить, чтобы врач соблюдал эти правила. Приведу один яркий пример такого взаимодействия. В 2000-ых годах было замечено, что большой процент внутрибольничной инфекции происходит от инфицирования центральных  венозных катетеров, что приводит к недопустимо большому проценту смертности пациентов. В связи с этим была разработана комплексная методика по постановке центральных катетеров, которая должна была предотвратить или значительно уменьшить количество инфекций.  Частью методики стало обязательная форма для врача – халат и шапочка. Все инструменты для манипуляции были  уложены в один специальный стерильный набор. Простыня  должна укрывать пациента с ног до головы и иметь только одно открытое пространство для операционного поля. Но такой подход не дал ожидаемых результатов, врачи не всегда выполняли данные требования. Тогда  было принято решение  отдать  контроль над постановкой центрального катетера медсестре. Одним из критериев качества постановки катетера стало количество возникших осложнений у пациента. Сестра имеет право остановить процедуру, если  видит,  что врач сделал что-то неправильно или  была нарушена стерильность. Медсестра  обязана сказать врачу, что ему нужно открывать новый набор или что-то переделывать. В результате инфицирование катетеров внутрибольничными инфекциями практически свелось к нулю по всей стране.  Ответственность медицинской сестры за ошибки врача в США четко урегулированы.  В случае если врач назначил какой-либо препарат в  неправильной дозе, а медицинская сестра выполнила назначение, то к ответственности привлечены будут оба. Медицинская сестра должна знать терапевтические дозы препаратов, и если  доза   сильно завышена, следует уточнить у врача правильность назначения и задокументировать его ответ. Если медсестра не уверена, что решение врача правильно, она может отказаться  выполнять назначение. Врач, при уверенности в своей правоте, делает манипуляцию сам или это выполняет   другая сестра. Такая ситуация должна быть задокументирована и разобрана. Медицинская сестра не должна исполнять приказы как воин. У нее есть права и обязанности стоять на страже здоровья пациента, фильтровать и оценивать опасные действия врача.

 

 

 

 

, , ,

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *