ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ: АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ФЕЛЬДШЕРСКОЙ БРИГАДОЙ




 

Гипертонический криз (ГК) является одной из самых частых причин вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП). ГК – остро возникшее выраженное повышение прежде всего диастолического артериального давления (АД ) ≥ 120 мм рт. ст., сопровождающееся клиническими симптомами церебрального, кардиального и невротического характера, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. ГК отличается от обострения артериальной гипертензии (АГ) скоротечностью развития событий и декомпенсацией кровообращения на уровне центральной и региональной гемодинамики. Резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают как неосложненный ГК. При наличии опасных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений ГК считают осложненным.

Субективные признаки ГК:

  • головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • ухудшение зрения;
  • кардиалгия;
  • сердцебиение;
  • возможна одышка.

Объективные признаки ГК:

  • нарушение эмоционального статуса (возбуждение, заторможенность);
  • тремор конечностей;
  • преходящие симптомы очаговых нарушений ЦНС;
  • тахикардия (> 100 в 1 мин), брадикардия (< 60 в 1 мин), акцент II тона над аортой;
  • признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ.

В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют:

  • ГК первого порядка (гиперкинетические), наблюдающиеся при ранних степенях АГ. Развиваются остро, сопровождаются возбуждением, нейроветативной симптоматикой (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, сердцебиение, к концу криза – полиурия) и протекают кратковременно (не более 3–4 ч). Для этих кризов характерно преимущественное повышение систолического АД, нарастание пульсового давления, учащение пульса, повышение в крови уровня адреналина, который обладает способностью усиливать обмен веществ, вызывать гипергликемию, тахикардию, рост систолического АД.
  • ГК второго порядка (гипокинетические), возникающие при более поздних степенях (II и III) заболевания. Им свойственны менее острое начало, более постепенное развитие (от нескольких часов до 4–5 дней) и тяжелое течение. Пациенты выглядят вялыми, заторможенными, с резко выражеными мозговыми и сердечнымы симптомами. Систолическое и диастолическое АД высокое, но преобладает подъем диастолического АД. Тахикардия отсутствует или выражена незначительно. Для этого типа ГК характерно преобладание в крови норадреналина, который, прежде всего, повышает периферическое сосудистое сопротивление.

При осмотре пациента с ГК фельдшер СМП должен получить ответы на следующие вопросы:

Вопрос Примечание
Есть ли в анамнезе АГ, как давно? Как правило, ГК – обострение симптомов, присущих АГ
Каковы привычные и максимальные цифры АД? При ГК уровень диастолического АД превышает 100–120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника ГК может появиться и при более низких цифрах АД; пожилые пациенты могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200/110–120 мм рт. ст.)
Чем обычно субъективно проявляется повышение АД? Каковы клинические проявления в настоящее время? Необходимо уточнить у пациента наличие ГК в анамнезе и их клинику. Бессимптомное повышение АД не является ГК и не требует неотложной терапии
Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? ГК может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или отмены терапии (например, бета-адреноблокаторов, клонидина)
Когда появилась симптоматика и сколько длится ГК? При кризе АД нарастает в течение минут, часов, криз не длится неделями и месяцами
Пытались ли купировать ГК? Уточнить, был ли эффект

 

Неосложненный ГК – состояние, при котором нет острого нарушения функции органов-мишеней, даже при выраженной клинической симптоматике. При неосложненном ГК скорость снижения АД не должна превышать 10–25% за первые 0,5–2 ч, с последующим достижением в течение 24–48 ч целевого уровня. Следует использовать препараты с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения. Как правило, при этом отсутствуют показания к госпитализации, требуется передача активного визита участкового терапевта/врача общей практики.

Осложненный ГК наблюдается в следующих ситуациях: гипертоническая энцефалопатия, острый коронарный синдром (ОКС; инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), острая левожелудочковая недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, ГК при феохромоцитоме, черепно-мозговой травме или на фоне субарахноидального кровоизлияния, АГ у послеоперационных больных или при угрозе кровотечения, преэклампсии или эклампсии беременных, ГК на фоне приема кокаина, амфетамина, алкогольного абстинентного синдрома. Осложненный ГК требует быстрого, но контролируемого снижения АД с помощью парентерального введения препаратов и обязательной госпитализации пациента.

Лечение неосложненного ГК

Рекомендуется сублингвальное или пероральное применение лекарственных средств. При выборе терапии неосложненного ГК необходимо определить тип центральной гемодинамики: при гиперкинетическом варианте увеличен сердечный индекс (минутный объем сердца на 1 квадратный метр поверхности тела), а общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) нормальное или снижено. Препаратами выбора являются бета-блокаторы (пропранолол 10–20 мг сублингвально). При отсутствии эффекта от пропранолола или указаний на его индивидуальную непереносимость возможно применение клонидина в дозе 0,075 мг сублингвально. Гипотензивное действие развивается через 15–30 мин, продолжительность действия – 2–4 ч. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Противопоказания к приему клонидина: брадикардия, синдром слабости синусового узла (СССУ), атриовентрикулярная (А-В) блокада II–III степеней; нежелательно его применение при ОКС, выраженной энцефалопатии, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, депрессии. Лекарственные взаимодействия клонидина: усиливает действие нейролептиков; антидепрессанты ослабляют его гипотензивный эффект.

При гипокинетическом варианте ГК сердечный индекс снижен, а ОПСС повышено. Показаны антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Назначают нифедипин 10–20 мг внутрь. Максимальный эффект развивается через 30 мин. При отсутствии эффекта прием повторить через 15 мин. Продолжительность действия препарата – 4–5 ч. Побочные эффекты связаны с вазодилатирующим действием нифедипина: артериальная гипотензия (снижение САД ниже 100 мм рт. ст.), гиперемия лица и шеи, тахикардия, головокружение, сонливость, головная боль. Противопоказания: ОКС, тяжелая сердечная недостаточность, гемодинамически значимый стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, СССУ, повышенная чувствительность к нифедипину. У пожилых людей (старше 60 лет) гипотензивная активность нифедипина выше, поэтому начальная доза – 5 мг. При непереносимости нифедипина возможен прием под язык ингибитора АПФ каптоприла 25–50 мг. Гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч. Побочные эффекты: ангионевротический отек, аллергические кожные реакции, нарушение почечной функции (повышение уровня мочевины и креатинина, протеинурия, олигурия), сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов), бронхоспазм, артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, обморок, сердцебиение. Противопоказания: двусторонний стеноз почечных артерий; гемодинамически значимый стеноз устья аорты, левого атриовентрикулярного отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия, беременность. При отсутствии эффекта возможно применение магния сульфата в дозе 1000–2500 мг внутривенно медленно (в течение 7–15 мин и более). Препарат обладает сосудорасширяющим, седа­тивным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Гипотензивный эффект развивается через 15–25 мин после введения. Показания к применению: ГК, с развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных), нарушения ритма сердца на фоне повышения АД. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: угнетение дыхания (устраняется внутривенным введением 5–10 мл 10%-го раствора хлорида кальция), брадикардия, А-В блокада II степени, тошнота, рвота чувство жара. Противопоказания: гиперчувствительность к магнию, гипермагниемия (почечная недостаточность, гипотиреоз), миастения, выраженная брадикардия, А-В блокада II степени.

Лечение осложненного ГК

Цель терапии – быстрое (в течение первого часа) снижение АД на 15–25% по сравнению с исходным, для чего используют парентеральное введение лекарственных средств.

ГК, сопровождающийся гипертонической энцефалопатией, требует быстрого острожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого используют нифедипин в дозе 10–20 мг (разжевать). При недостаточной его эффективности, а также при невозможности использовать пероральный прием лекарств (например, при упорной рвоте) целесообразно применение магния сульфата 1000–2500 мг внутривенно медленно (в течение 7–10 мин). Введение внутривенно 5–10 мл 0,5%-го раствора бендазола оказывает умеренное гипотензивное действие (резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние пациента). Гипотензивный эффект бендазола обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие спазмолитического действия. После его внутривенного введения эффект развивается через 10–15 мин и сохраняется на протяжении 1–2 ч.

Побочные эффекты бендазола: парадоксальное кратковременное повышение АД, иногда повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота, аллергические реакции. Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату.

При ГК на фоне мозгового инсульта или черепно-мозговой травмы: 5 мл 3%-го раствора эмоксипина внутривенно струйно, в зависимости от цифр АД – клонидин 0,01% 1 мл внутривенно, магния сульфат 25% 10 мл внутривенно, каптоприл 25–50 мг внутрь, при нарастании отека мозга – фуросемид 1% 2–6 мл внутривенно.

ГК при феохромоцитоме – дроперидол 0,25% 2–4 мл внутривенно.

В случае ГК, сопровождающегося развитием острой левожелудочковой недостаточности, показано применение наркотических анальгетиков (1 мл 1%-го раствора морфина внутривенно струйно дробно), введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбида динитрата внутривенно капельно со скоростью 20–100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин, для чего развести 10 мл нитрата в 100 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида и вводить со скоростью 4–20 капель/мин). Гипотензивное действие развивается через 1–5 мин от начала инфузии. Фуросемид вводят внутривенно в дозе 60–80 мг (при почечной недостаточности до 200 мг). Гипотензивное действие развивается через 2–3 мин после введения и обусловлено на первом этапе вазодилатирующими свойствами препарата, а уже затем диуретическим действием и снижением объема циркулирующей крови.

При ГК, сопровождающемся развитием ОКС, также показано внутривенное введение наркотических анальгетиков. При развитии на фоне ГК ангинозного статуса, тахикардии и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесооб­разно также внутривенное введение бета-адреноблокаторов (пропранолол по 1 мг каждые 3–5 мин). Необходимое условие – мониторирование АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, А-В блокады и др.).

При ГК с выраженным носовым кровотечением показаны тампонада носа и введение в зависимости от цифр АД клонидина 0,01% 1 мл внутривенно, магния сульфата 25% 10 мл внутривенно, фуросемида 1% 2 мл внутривенно, каптоприла 25–50 мг (под язык).

При ГК, сопровождающемся расслаиванием аорты, параллельно с купированием болевого синдрома морфином необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100–120 мм рт. ст. для систолического и не более 80 мм рт. ст. для диастолического). Показаны бета-адреноблокаторы: пропранолол (по 1 мг каждые 3–5 мин до достижения ЧСС 50–60 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт. ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия (0,25–10 мкг/кг/мин), при его отсутствии – нитроглицерин, изосорбид динитрат. Применение бета-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию.

При ГК с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) следует избегать парентерального введения препаратов. Препаратами выбора являются пропранолол (10–20 мг) и диазепам (5–10 мг) перорально.

Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллап­сах и снижении мозгового кровотока с развитием ишеми­и головного мозга.

В соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.06.2017  № 59 рекомендована следующая тактика при купировании ГК.

  • Неосложненный криз (при отсутствии противопоказаний): клонидин 0,75–0,15 мг внутрь, или 0,5–1 мл 0,01%-го раствора внутримышечно либо внутривенно, или нифедипин 5–10 мг сублингвально, или бендазол 30–40 мг внутривенно либо внутримышечно, или каптоприл 25–50 мг внутрь, или пропранолол 40 мг внутрь, или эналаприл 0,5–1 мл внутривенно, или урапидил 10–50 мг внутривенно под контролем АД. Поддерживающая доза: 9 мг/ч внутривенно капельно, то есть 250 мг урапидила (10 ампул по 5 мл) растворить в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли ~ 2,2 мл), вводить под контролем АД.
  • Осложненный криз: лечение по показаниям в зависимости от осложнения (острый инфаркт миокарда, инфаркт мозга, острая левожелудочковая недостаточность и т. д.): урапидил 10–50 мг внутривенно под контролем АД, или глицерил тринитрат 50–200 мкг/мин внутривенно капельно, или эналаприл 0,5–1 мл внутривенно, или клонидин 0,5–1 мл 0,01%-го раствора внутривенно либо 0,5–2 мл внутримышечно, или фуросемид 40–200 мг внутривенно, или магния сульфат 5–20 мл 20%-го раствора внутривенно.

Часто встречающиеся ошибки в терапии ГК

  • Начальное парентеральное введение клонидина и внутримышечное сульфата магния, а также недифференцированное в зависимости от типа ГК лечение не соответствует современным рекомендациям.
  • Широкое применение клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (от развития коллапса до возможного повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов (включая сухость во рту, сонливость).
  • Внутримышечное введение сульфата магния болезненно и некомфортно для пациента, а также чревато развитием осложнений – образованием инфильтратов в месте введения.
  • Бендазол не обладает выраженным гипотензивным действием, поэтому его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения.
  • Внутривенное введение анаприлина и других бета-адреноблокаторов требует определенного навыка и мониторирования гемодинамических показателей, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении пациентов. Применение препаратов, не обладающих гипотензивным действием (анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина и т. п.) при ГК не оправдано.

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

  • при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
  • ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
  • осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, мозговой инсульт, остро возникшие нарушения зрения и др.);
  • злокачественной АГ.

При наличии показаний к госпитализации после возможной стабилизации состояния необходимо доставить пациента в стационар, обеспечив во время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

 

Использованная литература

  1. Авраменко Т. В. Инновации в лечении гипертонического криза на этапе скорой (неотложной) помощи / Т. В. Авраменко, Н. П. Новикова, П. С. Удот // Год здравоохранения: материалы 51-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск, 2016. – С. 372–374.
  2. Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения, утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.06.2017 № 59
  3. Отек легких: алгоритм оказания скорой медицинской помощи взрослому населению фельдшерской бригадой / Н. П. Новикова, Т. В. Авраменко, В. Н Тарасевич, С. В. Филинов // Медицинские знания. – 2017. – № 3. – C. 13–16.
  4. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 № 1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484».
  5. Расслаивающая аневризма аорты: алгоритм оказания скорой медицинской помощи взрослому населению фельдшерской бригадой / Т. В. Авраменко, А. Н. Волошенюк, Н. П. Новикова В. Н. Тарасевич, С. В. Филинов // Медицинские знания. – 2018. –№ 1 – С. 20–23.

 

Подготовили сотрудники кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф БелМАПО Т. В.Авраменко, Н. П.Новикова, В. Н. Тарасевич, С. В. Филинов

СХЕМА

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *