Синкопальное состояние (синкопе, обморок) – это клинический синдром, развивающийся вследствие транзиторной гипоперфузии головного мозга и характеризующийся внезапным началом, небольшой продолжительностью и спонтанным разрешением. Главными признаками любого синкопального состояния (СС) являются внезапность развития, кратковременность и обратимость. Причина СС – внезапно развившееся преходящее нарушение кровоснабжения головного мозга. В норме минутный кровоток по церебральным артериям составляет 60– 100 мл/100 г. Быстрое снижение минутного кровотока до 20 мл/100 г, так же как и быстрое снижение оксигенации крови, приводит к потере сознания. Снижения систолического АД до 60 мм рт. ст. может быть достаточно для развития критической ишемии мозговых структур. В случае наличия артериальных стенозов, препятствующих мозговому кровотоку, данная цифра может оказаться выше – даже незначительная гипотензия способна привести к расстройству сознания. Потеря сознания может развиться уже на шестой секунде нарушения/прекращения мозгового кровотока. Согласно МКБ-10 и синкопе, и коллапс имеют одинаковый шифр (R55), но неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, даже на считанные секунды. Коллапс характеризуется резким падением АД, но чаще без потери сознания. Иногда выделяют и пресинкопальные (предобморочные, липотимические) состояния: отсутствует полная утрата сознания при сохраняющейся пароксизмальности состояния. С практической точки зрения целесообразно выделять 3 основные группы обмороков: нейрогенные (нейроопосредованные), кардиальные, ангиогенные. Также важно дифференцировать обмороки от других состояний с непродолжительной потерей сознания (гипогликемия, эпилептические и истерические припадки). Наихудший прогноз имеют кардиоваскулярные СС: летальность в течение первого года после эпизода потери сознания составляет до 33%. Следует отметить, что в 40% случаев этиологию СС выявить не удается.
Классификация синкопальных состояний
Рефлекторные (нейрогенные) обмороки
- Вазовагальные – возникают вследствие эмоцио- нального стресса (страх, боль, боязнь крови, медицинских манипуляций) и ортостатической нагрузке.
- Ситуационные – наблюдаются при чихании, длительном кашле, глотании, дефекации, мочеиспускании, также при смехе, игре на духовых музыкальных инструментах, подъеме тяжестей.
- Раздражение каротидного синуса.
- Атипичные (неуточненный триггер или атипичные проявления).
Обмороки вследствие ортостатической гипотензии
- Первичная вегетативная недостаточность: чистая вегетативная недостаточность, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция Леви.
- Вторичная вегетативная недостаточность: сахарный диабет, амилоидоз, уремия, травма спинного мозга.
- Ортостатическая гипотензия, спровоцированная химическими веществами/медикаментами: алкоголем, диуретиками, вазодилататорами, фенотиазидами, антидепрессантами; приемом ингибиторов фосфодиэстеразы-5 («Виагра» и аналоги), особенно в сочетании с нитратами и алкоголем.
- Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровотечении, диарее, рвоте.
Кардиогенные обмороки
Аритмические обмороки развиваются внезапно, без предобморочного состояния:
- Тахиаритмии (пароксизмы желудочковой, реже наджелудочковой тахикардии).
- Брадиаритмии (атриовентрикулярные или синоатриальные блокады, синдром слабости синусового узла, остановка синоатриального узла, частые блокированные экстрасистолы);
Тахиаритмии как причины синкопальных состояний чаще развиваются при врожденных (синдром Романо – Уорда) и приобретенных (вследствие перенесенных заболеваний миокарда, электролитных нарушений, лекарственных воздействий) синдромах удлиненного интервала QT, синдроме WPW, атриовентрикулярной диссоциации и других состояниях. Сам обморок может быть относительно продолжительным, сопровождаться выраженной тахи- или брадикардией, снижением АД, цианозом. Для послеобморочного состояния характерны цианоз, ощущение перебоев в работе сердца, слабость. Обструктивные обмороки развиваются при наличии механических препятствий наполнению сердца кровью или сердечному выбросу (т. е. при нарушениях сердечной гемодинамики). При аортальном стенозе обмороки возникают во время физической нагрузки, часто на фоне одышки и ангинозной боли вследствие снижения АД; другой причиной обмороков может быть желудочковая тахикардия. Повторные обмороки у больных этой категории являются неблагоприятным прогностическим признаком и одним из показаний к хирургической коррекции порока сердца. Это же относится к больным с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией и со стенозом легочной артерии. При шаровидном тромбе левого предсердия обмороки развиваются в момент, когда больной встает или садится. 17
Перед возникновением обморока появляются одышка и мелкопятнистый цианоз, особенно выраженный на коже верхней половины туловища. При миксоме предсердия обморок развивается только в вертикальном положении на фоне одышки, цианоза, тахикардии. Обструктивные кардиогенные обмороки могут быть обусловлены первичной легочной гипертензией или тромбоэмболией легочной артерии, реже расслаивающей аневризмой аорты, тампонадой сердца, нарушением работы клапанных протезов. При синдроме дисплазии соединительной ткани сердца с выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики зачастую единственным клиническим проявлением заболевания является синкопальный синдром.
- Вазовагальные синкопе, также известные как обычный обморок, индуцируются эмоциональной или ортостатической нагрузкой. Обычно им предшествуют продромальные симптомы вегетативной гиперактивации (потливость, бледность, тошнота).
- Ситуационный обморок обычно связан с рефлекторным обмороком, ассоциированным с определенными обстоятельствами. Обморок после физической нагрузки может возникать у спортсменов молодого возраста в виде рефлекторного синкопе и у лиц среднего и пожилого возраста.
- При синдроме каротидного синуса (СКС) основным источником афферентной нейральной активности являются каротидные барорецепторы. Обморок, вызванный гиперчувствительностью каротидного синуса, может возникнуть от ношения тугого галстука, туго затянутого шарфа, даже просто твердого воротничка. Диагноз «синдром каротидного синуса» основывается на появлении во время массажа каротидного синуса, либо асистолической паузы продолжительностью не менее 3 с, либо вазодепрессорного ответа со снижением АД более чем на 50 мм рт. ст. от исходного. Достаточно часто при СКС развивается транзиторная атриовентрикулярная блокада. СКС у лиц пожилого возраста нередко ассоциирован с сердечно- сосудистой или неврологической патологией, проявляющейся ортостатической или постпрандиальной гипотензией.
Нейрогенные (нейроопосредованные) обмороки
Это СС, в патогенезе которых ведущее значение придается рефлекторным влияниям:
- эмоциональный обморок (обычный, или вазовагальный);
- обморок при СКС;
- гастроинтестинальная стимуляция (обморок при глотании, дефекации);
- обморок при мочеиспускании;
- глоссофарингеальный обморок;
- стимуляция дыхательных путей;
- повышенное внутригрудное давление (игра на духовых инструментах, поднятие тяжестей, натуживание);
- обмороки при затяжном кашле (беттолепсия), чихании.
Программа обследования для дифференциальной диагностики обмороков:
- анамнез жизни, сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, принимаемых лекарственных средствах;
- жалобы в межприступный период;
- данные о том, на протяжении какого времени и как часто повторяются обмороки;
- факторы, провоцирующие обмороки;
При развитии СС следует обратить внимание на следующие признаки:
- наличие, проявление и продолжительность пред- обморочного состояния;
- симптомы во время обморока (цвет и влажность кожных покровов, частота и характер дыхания и пульса, наличие судорожного синдрома);
- продолжительность обморока;
- наличие, проявление и продолжительность послеобморочного состояния;
- результаты физикального обследования с акцентом на выявление причин СС (размеры сердца, сердечные и сосудистые шумы, АД, частота и регулярность пульса, различие в наполнении пульса с обеих сторон на лучевых и сонных артериях, признаки сердечной недостаточности и т. д.);
- любые изменения ЭКГ, при возможности с оцен- кой предыдущих ЭКГ.
Нефармакологические методы лечения рефлекторных синкопе
Изометрическое физическое противодавление ног (скрещивание) или рук (сдавление кистей или напряжение предплечий) способны индуцировать повышение АД в начале рефлекторного синкопе, что позволяет избежать или отсрочить потерю сознания в большинстве случаев. У молодых мотивированных больных с рецидивными вазовагальными симптомами, провоцируемыми ортостатическим стрессом, назначение удлиняемых периодов вынужденного вертикального положения (так называемый тилт- тренинг) способно снизить количество рецидивов синкопе.
Неотложная терапия синкопальных состояний
Большинство СС не требуют специфической фармакотерапии на догоспитальном этапе. Как правило, СС не характеризуются длительными расстройствами дыхания, поэтому терапия дыхательными аналептиками и вентиляционная поддержка не показаны. Вазовагальные обмороки и другие проявления нейрорефлекторного синдрома требуют принятия мер общего характера. Следует переместить пациента в прохладное место с открытым доступом свежего воздуха, расстегнуть тесную одежду, придать ногам возвышенное положение. Поворот головы набок с целью профилактики западения языка допускается при уверенности в отсутствии поражения под- ключичных, сонных и позвоночных артерий. На- несения болевых раздражителей, обычно не тре- буется, пациент достаточно быстро самостоятельно приходит в сознание. Возвращению сознания поможет использование нашатыря, поднесенного к носу, либо раздражение слизистой оболочки носовых ходов. Основной лечебный подход при лекарственно-индуцированном СС – устранение причинного фактора. Важной целью также является увеличение объема внеклеточной жидкости. В случае отсутствия у пациентов артериальной гипертензии им следует употреблять достаточное количество соли и воды, желательно 2–3 л жидкости в сутки, и 10 г хлорида натрия. Для купирования ортостатической гипотензии и гипотензии после приема пищи может быть эффективным быстрый прием внутрь холодной воды. Поднятие головного конца кровати во время сна предотвращает ночную полиурию, способствует благоприятному распределению жидкости в организме и уменьшению выраженности ночной гипертензии. На депонирование крови в венах под действием гравитации можно воздействовать с помощью бандажа на область живота и компрессионных чулок. Использование таких физикальных приемов противодавления, как скрещивание ног и приседание, пациентами, которые способны их выполнить, следует поощрять при наличии симптомов-предвестников. В качестве профилактических мер при СС без серьезных структурных причин рекомендуют ходьбу с тростью, частый прием пищи мелкими порциями и рациональные упражнения для мышц ног и живота, особенно плавание. Недифференцированное применение прессорных аминов (допамин, норадреналин) не только не показано, но может оказаться потенциально опасным, например, у пациентов с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма или синдромом мозгового обкрадывания.
Применение лекарственных средств показано только для лечения основных заболеваний, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания:
- подкожное введение 0,5–1,0 мл 0,1%-го атропина сульфата при выраженной брадикардии (суммарная доза не более 0,03 мг/кг массы тела) или временная электрокардиостимуляция (ЭКС);
- купирование аритмии по соответствующему алгоритму;
- применение глюкокортикоидов только при первичном или вторичном аддисонизме либо в случае подозрения на анафилактоидный генез нарушения сознания;
- введение 100 мл 40%-го раствора глюкозы внутривенно при гипогликемии;
- корригирование выраженной гиповолемии внутривенным введением плазмозамещающих растворов;
- при передозировке альфа-адреноблокаторов (празосин, доксазозин) возможное введение 1%-го раствора мезатона внутривенно до 1 мл под контролем АД.
Показания для госпитализации пациентов с СС:
- подозрение на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;
- развитие СС во время нагрузки;
- семейный анамнез внезапной смерти;
- ощущения аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;
- наличие известной врожденной или приобретенной структурной патологии сердца, клапанного аппарата или сосудов;
- рецидивирующие обмороки;
- развитие СС в положении лежа;
- нарушения в работе постоянного пейсмейкера;
- появление острой неврологической симпто- матики;
- повреждения, возникшие вследствие падения при СС;
- тяжелая гиповолемия или кровотечение.
При наличии показаний к госпитализации после возможной стабилизации состояния необходимо доставить пациента в соответствующий стационар, связавшись с отделом госпитализации станции скорой медицинской помощи, обеспечив пациенту при транспортировке наблюдение и лечение с мониторингом АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, оценки уровня сознания по шкале комы Глазго. Оценку рисков СС пациента следует провести повторно в приемном отделении и в зависимости от ее результатов госпитализировать в соответствующее отделение стационара либо передать с необходимы- ми рекомендациями под наблюдение поликлинической территориальной организации здравоохранения.