Острый тромбоз артерий и глубоких вен: алгоритм оказания скорой медицинской помощи взрослому населению фельдшерской бригадой

Тромбоз – патологическое состояние, при котором нарушается нормальный ток крови по венам и/или артериям вследствие образования тромбов. Излюбленной локализацией тромбоза являются глубокие магистральные вены нижних и верхних конечностей, на долю которых приходится примерно 70% всех случаев заболевания. Острый тромбоз глубоких вен (ТГВ) требует экстренного медицинского вмешательства, так как может стать причиной развития опасных осложнений.
Причины венозного тромбоза:
• нарушения свертываемости крови;
• существенное замедление венозного тока крови;
• химическое, механическое, инфекционное или аллергическое повреждение внутренней поверхности венозных стенок.
Отправным толчком к развитию ТГВ могут стать:
• операционное вмешательство, травма, сильное физическое напряжение;
• инфекционное заболевание;
• послеродовой период;
• длительная гиподинамия после перенесенных хирургических вмешательств (при политравме, спинальной травме, операциях на суставах), при неврологических заболеваниях;
• онкологические заболевания (рак поджелудочной железы, желудка, легких);
• прием гормональных пероральных контрацептивов;
• роды (в основном при кесаревом сечении), а также полостные оперативные вмешательства.
Венозные тромбозы в системе верхней полой вены встречаются реже ТГВ нижних конечностей и возникают под воздействием таких факторов, как имплантация электрокардиостимулятора или кардиодефибриллятора, катетеризация вен верхних конечностей, новообразования в области вен, сильная, чрезмерная нагрузка на руки с ТГВ вследствие сильного давления гипертрофированных мышц.
Для острого ТГВ голени характерны быстро усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализующегося в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной венозной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен (рисунок). Важным признаком острого ТГВ голени являются симптом Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция.
При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное «необъяснимое» повышение температуры тела, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной областях, а также отек и багрово-синюшная окраска конечности являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболевания.
При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, появляется ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма – так называемая голубая гангрена.
Дифференциальный диагноз ТГВ следует проводить с острой артериальной непроходимостью, сдавлением глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитическим синдромом и лимфостазом, а также с отеком нижних конечностей вследствие сердечной недостаточности.
Первым субъективным симптомом острой артериальной непроходимости (ОАН) является сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных появляется чувство онемения в пальцах конечности, ощущение ползания мурашек, невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов.
Объективными признаками ОАН являются:
• отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;
• снижение местной кожной температуры;
• снижение или отсутствие всех видов чувствительности;
• исчезновение сухожильных рефлексов;
• побледнение, а затем мраморность кожных покровов;
• нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.
Дифференциальный диагноз ОАН проводят с ТГВ
с органической патологией центральной или периферической нервной системы, сопровождающимися парезами и параличами конечностей.
Неотложная помощь при остром ТГВ
и артериальном тромбозе
При констатации тромба в венах есть опасность его отрыва, поэтому создается максимальный покой для конечности. Для этого под ногу больному кладут специальный валик, обеспечив ее возвышенное положение под углом
45 градусов. Накладывают на конечность тугую повязку с целью иммобилизации (положение лежа). При ОАН обеспечивают иммобилизацию пораженной конечности с ее положением ниже уровня туловища.
1. Обезболивание: внутривенное введение 1 мл 1%-го раствора морфина или 1 мл 2%-го раствора тримеперидина; венозный доступ обеспечивается на непораженной конечности.
2. Снятие спазма сосудов: внутривенное или внутриартериальное введение 2%-го раствора папаверина или 2 мл дротаверина.
3. Медикаментозная профилактика восходящего и нисходящего тромбоза:
• внутривенно 400 мл раствора декстрана/натрия хлорида, или 5%-го раствора гидроксиэтилкрахмала, или 0,9%-го раствора натрия хлорида;
• через систему (не добавлять во флакон) вводят 5000–10 000 ЕД гепарина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Недостатки нефракционированных гепаринов: кратковременность и непостоянство действия, необходимость лабораторного мониторинга, что связано с высокой степенью связывания гепарина с белками плазмы и его инактивацией эндотелиальными клетками и макрофагами, невозможность прогнозирования терапевтического (антитромботического) и побочного (геморрагического) эффектов.
Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбозов можно ввести под кожу живота один из более современных низкомолекулярных гепаринов (НМГ): дальтепарин (фрагмин) – 120 МЕ/кг, надропарин (фраксипарин) – 85–100 МЕ/кг, ревипарин (кливарин) – 1750 ME
1 раз в день, эноксапарин (клексан) – 1 мг/кг.
НМГ (фракционированные) – это препараты со средней молекулярной массой 4000–5000 дальтон, которые способны опосредованно (за счет взаимодействия с антитромбином III) ингибировать образование и активность тромбина и фактора свертывания крови Xа, что приводит к антикоагулянтному и антитромботическому эффектам. Фондапаринукс (арикстра) – первый представитель нового класса антикоагулянтов – ингибиторов фактора Ха. Связывая одну молекулу фактора Ха, фондапаринукс предотвращает образование 50 молекул активного тромбина, снижая активацию свертывания крови на ранних этапах «коагуляционного каскада». Имеет 100%-ю биодоступность при подкожном введении. Период полувыведения – 17 ч, продолжительность антитромботической активности – 24 ч. Не связывается с другими протеинами плазмы (кроме AT III) и эндотелиоцитами. Имеет достаточно предсказуемый антикоагулянтный ответ. Вводят подкожно однократно 0,3 мл без учета массы тела пациента, что делает его более предпочтительным для догоспитального этапа.
При присоединении клинических признаков гиповолемического шока (холодная, бледная, влажная кожа, САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7, SpО2 менее 90%) следует действовать по соответствующему алгоритму:
• внутривенно струйно инфузия кристаллоидных растворов не менее 800 мл за 10 мин (при неопределяемом уровне САД в две вены и более) под контролем САД (не менее 90 мм рт. ст.);
• обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия (под контролем SpО2 не менее 90%);
• при необходимости обезболивание (1 мл 0,005%-го раствора фентанила, или 1 мл 2%-го раствора тримеперидина, или 1–2 мл 5%-го раствора трамадола);
• глюкокортикостероиды (преднизолон 120–300 мг или метилпреднизолон до 30 мг/кг массы тела; при отсутствии эффекта – допамин 200 мг внутривенно капельно).
Доставка в стационар по профилю основного заболевания (в отделение интенсивной терапии, реанимационное) или в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка пациента должна осуществляться реанимобилем. Во время транспортировки необходим контроль показателей гемодинамики.
Использованная литература
1. Гиповолемический шок: алгоритм оказания скорой медицинской помощи взрослому населению фельдшерской
бригадой / Н. П. Новикова, Т. В. Авраменко, В. И. Тарасевич,
С. В. Филинов // Медицинские знания. – 2012. – № 4. – С. 12–15.
2. Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, осложненных сердечной недостаточностью. Приложение 4 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.06.2017 № 59.
3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 № 1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484».
4. Руксин В. В. Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе: руководство для врачей. – СПб., 2012. – 288 с.
Подготовили сотрудники кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф БелМАПО
Т. В. Авраменко, А. Н. Волошенюк, Н. П. Новикова,
В. Н. Тарасевич, С. В. Филинов

,

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *