ПНЕВМОНИЯ: АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ФЕЛЬДШЕРСКОЙ БРИГАДОЙ


Автор(ы): Т. В. Авраменко, Н. П. Новикова, В. Н. Тарасевич
Медучреждение: Кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф БелМАПО
 

Пневмония – это острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.
В настоящее время пневмония – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно в Республике Беларусь заболевает около 600 человек
на 100 000 населения. В индустриально развитых странах пневмония является ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний.

Классификация пневмоний

Внебольничная пневмония. Развивается в «домашних» условиях и является наиболее распространенной формой пневмонии.

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония. Развивается во время пребывания больного в стационаре по поводу другого заболевания, но не ранее чем через 48–72 ч после госпитализации или через 48 ч после выписки из стационара.

Аспирационная пневмония возникает у больных с нарушением сознания (инсульт, приступ эклампсии, черепно-мозговая травма), а также при аспирации пищи, рвотных масс, инородных тел, при нарушении кашлевого рефлекса.

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфек-
ция). В последние годы стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи.

Классификация пневмоний, связанных с оказанием медицинской помощи

Внебольничная:

типичная – у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета:

– бактериальная;

– вирусная;

– грибковая;

– микобактериальная;

– паразитарная;

у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

– синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);

– прочие заболевания и патологические состояния.

Аспирационная (абсцесс легкого).

Нозокомиальная:

собственно нозокомиальная;

вентиляторассоциированная;

нозокомиальная у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

– у реципиентов донорских органов;

– у пациентов, получающих цитостатическую терапию.

Связанная с оказанием медицинской помощи:

у жителей домов престарелых;

у прочих категорий пациентов:

– антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 месяца;

– госпитализация (по любому поводу) в течение 2 суток и более в течение предшествовавших 90 дней;

– пребывание в других учреждениях длительного ухода;

– хронический гемодиализ в течение 30 суток
и более;

– обработка раневой поверхности в домашних условиях;

– иммунодефицитные состояния/заболевания.

Основные клинические симптомы пневмонии

Общие симптомы (внелегочные): слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявлениях.

Местные симптомы (легочные): кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, «ржавая», кровохарканье), боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка, укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания.

Заболевание начинается, как правило, остро,
с резкого повышения температуры до 39–40 ºC, озноба, головной боли. Если пневмония развивается на фоне гриппа или респираторной вирусной инфекции, то обычно на 5–7-й день заболевания самочувствие вновь ухудшается и отмечается повторный подъем
температуры до высоких цифр. В редких случаях
возможно и бессимптомное течение пневмонии.
С первых дней заболевания человека беспокоит сухой, болезненный кашель, который затем становится влажным, с отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови («ржавая» мокрота). Нередко развивается так называемая охающая одышка, изменяется частота и глубина дыхания, для облегчения дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура. Беспокоят боли в грудной клетке на стороне поражения. Если пневмония развивается в нижних долях легких, особенно справа, могут наблюдаться симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: рвота, боли в околопупковой области живота.

На 5–7-й день обычно температура резко падает, наблюдается обильное потоотделение, пациент начинает выздоравливать.

Степень тяжести пневмонии определяется по выраженности клинических проявлений.

Легкая степень тяжести. Температура тела – до 38 °С, частота дыхательных движений (ЧДД) до 25 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) до 90 в минуту, слабо выраженная интоксикация и цианоз, осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний нет.

Средняя степень тяжести. Температура тела – 38–39 °С, ЧДД – 25–30 в минуту, ЧСС – 90–
100 в минуту, тенденция к артериальной гипотензии, умеренно выраженная интоксикация и цианоз, наличие осложнений (плеврит), декомпенсация сопутствующих заболеваний невыраженная.

Тяжелая степень тяжести. Температура тела выше 39 °С или ниже 35,5 °С, ЧДД > 30 в минуту, ЧСС > 100 в минуту, SpО2 < 92%, резко выраженная интоксикация и цианоз, нарушение сознания; двух- или многодолевое поражение; артериальное давление (АД) систолическое < 90 мм рт. ст., АД диастолическое < 60 мм рт. ст., наличие внелегочного очага инфекции; значительный плевральный выпот; возможная аспирация; наличие хронического сопутствующего инвалидизирующего заболевания, наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), возраст пациента старше 60 лет. Пневмония тяжелого течения – особая форма острого инфекционного заболевания легких, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и (или) признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует лечения в условиях отделений анестезиологии и реанимации, включая палаты интенсивной терапии, больничных организаций, осуществляющих реанимацию и интенсивную терапию.

Диагностические мероприятия

  • Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий).
  • Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (СМП), выезжающим самостоятельно, или врачом выездной бригады СМП.
  • Термометрия общая.
  • Пульсоксиметрия.
  • При симптомах бронхиальной обструкции – пикфлуометрия (при наличии оборудования).
  • Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), описание, расшифровка и интерпретация ЭКГ-данных.

При тяжелой пневмонии:

  • мониторирование ЭКГ;
  • контроль диуреза.

Для врачей реаниматологов – контроль центрального венозного давления при наличии центрального венозного доступа.

Евразийская ассоциация терапевтов на основании рекомендаций Британской торакальной ассоциации приняла шкалу формирования краткосрочного прогноза уровня летальности у взрослых пациентов с внегоспитальной пневмонией (табл. 1, 2).

 

Таблица 1. Шкала краткосрочного прогноза уровня летальности при внегоспитальной пневмонии (CURB-65)

Показатель Степень дисфункции Балл
С Вновь выявленное оглушение 1
U Мочевина > 7 ммоль/л 1
R ЧДД > 30 в мин 1
B САД < 90 или ДАД < 60 мм рт. ст. 1
65 Возраст > 65 лет 1

 

Таблица 2. Тактика ведения пациентов с внегоспитальной пневмонией в зависимости от уровней риска летальности

Балл % летальности Уровень риска Тактика
0 0,6 Низкий Амбулаторное ведение
1 2,7 Низкий Амбулаторное ведение
2 6,8 Средний На усмотрение врача
3 14,8 Средне-высокий Госпитализация
4–5 27,8 Высокий ОРИТ

 

Неотложная помощь зависит от степени тяжести пневмонии:

  • выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок);
  • интенсивная терапия шока: придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок, срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены; при двух неудавшихся попытках и при наличии оснащения – наладить внутрикостный доступ.

Обеспечение лечебно-охранительного режима:

  • положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов острой дыхательной недостаточности (ОДН);
  • при наличии симптомов ОДН или/и артериальной гипотензии, или/и сатурации кислорода
    (SpО2) < 95% – ингаляторное введение увлажненного 100%-го О2 на постоянном потоке через носовые катетеры или маску;
  • при наличии симптомов ОДН или/и артериальной гипотензии – катетеризация кубитальной или/и других периферических вен, или установка внутрикостного доступа, или/и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или/и других центральных вен (по показаниям);
  • при наличии артериальной гипотензии:

– плазмозамещающие растворы внутривенно струйно: декстран/0,9%-й раствор хлорида натрия, общий объем не менее 400 мл под аускультативным контролем;

– глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон – 60–90 мг внутривенно струйно (не рекомендуются при инфекционно-токсическом шоке);

– дофамин внутривенно 5 мл 4%-го раствора на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее 90 мм рт. ст.;

– оксигенотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 30–40%;

  • при гипертермии (t тела выше 38,5 °С) или болевом синдроме (выраженных плевральных болях): метамизол 2 мл 50%-го раствора и 1 мл 1%-го раствора дифенгидрамина внутривенно или внутримышечно (жаропонижающий и анальгезирующий эффект) либо кеторолак 10–30 мг внутривенно или внутримышечно;
  • при симптомах бронхиальной обструкции (одышка с затрудненным выдохом, свистящее дыхание):

– беродуал 1–2 мл (20–40 капель растворить в 3 мл изотонического раствора) ингаляционно через небулайзер в течение 5–10 мин, повторно при отсутствии эффекта через 20 мин в той же дозе; при отсутствии эффекта: эуфиллин 2,4% – 10,0 мл внутривенно медленно;

– цефтриаксон 1,0 г внутривенно в 10 мл воды для инъекций или внутримышечно после разведения в одном из местных анестетиков (в 2 мл 1%-го р-ра лидокаина) при отсутствии противопоказаний (аллергических реакций, анафилаксии, кожной сыпи, эритемы); введение обязательно в случае отказа от госпитализации; при стабилизации состояния и после консультации со старшим врачом смены – передача извещения о пациенте в амбулаторно-поликлиническое территориальное учреждение здравоохранения (активный визит);

  • при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.):

– катетеризация второй периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или/и других центральных вен (по показаниям);

– коллоиды – 400 мл внутривенно (внутрикостно) капельно со скоростью от 10 мл/кг/ч, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

– дофамин 200 мг внутривенно (внутрикостно) капельно или инфузоматом со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин, на месте и во время транспортировки и/или;

– адреналин 1–3 мг внутривенно (внутрикостно) капельно или инфузоматом со скоростью от 2 до 10 мкг/мин, на месте и во время транспортировки;

лечение делириозного синдрома: надежная фиксация пациента; срочная пункция или катетеризация периферической вены; диазепам 0,5%-й раствор 2–4 мл внутривенно (по показаниям повторное введение в дозах, необходимых для достижения седации).

  • при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100%-го О2, или/и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго, или/и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт. ст.):

– перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);

– ИВЛ в режиме нормовентиляции.

Общие тактические мероприятия

При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. алгоритм «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100%-го О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт. ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков.

Для бригад всех профилей:

  • проводить соответствующую терапию;
  • организовать транспортировку в стационар.

При наличии симптомов тяжелой ОДН или/и тахипноэ > 30 в минуту, или/и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100%-го О2, или/и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго, или/и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.) – инфузионная терапия: 400 мл 0,9%-го
раствора натрия хлорида (струйно), затем 400 мл рео­полиглюкина (струйно); вазопрессорные амины до достижения САД 90–100 мм рт. ст.:

  • дофамин внутривенно 5 мл 4%-го р-ра в 200,0 мл 0,9%-го р-ра натрия хлорида (2–11 капель в минуту);
  • лечение сопутствующих заболеваний (по показаниям);
  • постоянный контроль функции дыхания и гемодинамики;
  • транспортировка в стационар бригадой СМП, оснащенной аппаратом ИВЛ;
  • цефтриаксон 1,0 г внутривенно в 10 мл воды для инъекций или внутримышечно после разведения в одном из местных анестетиков (в 2 мл 1%-го р-ра лидокаина) при отсутствии противопоказаний.

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  • вызвать реанимационную бригаду;
  • проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  • проводить терапию по соответствующему алгоритму;
  • организовать транспортировку в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационара, минуя приемное отделение;
  • госпитализировать пациента после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

При наличии показаний к госпитализации после возможной стабилизации состояния необходимо доставить пациента в стационар, обеспечив во время транспортировки продолжение наблюдения и лечения с мониторингом АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, оценки уровня сознания по шкале ком Глазго.

Использованная литература
1. Алгоритмы скорой (неотложной) медицинской помощи «Острая дыхательная недостаточность» /
Н. П. Новикова, Т. В. Авраменко, В. И. Пукита, В. Н. Тарасевич // Медицинские знания. – 2012. – № 2. –
С. 7–9.
2. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.06.2017 № 48 «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии».
3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 № 1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484».