Преэклампсия, эклампсия: алгоритм оказания скорой медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Кандидат медицинских наук Л. Э. Кузнецова

Минский государственный медицинский колледж

Ежедневно в мире около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами; 99% всех случаев материнской смертности происходит в развивающихся странах. Женщины умирают в результате развития осложнений во время беременности и родов и после них. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности, и их можно предотвратить. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляются во время беременности.
Девушки подросткового возраста подвергаются более высокому риску развития осложнений и смерти в результате беременности, чем женщины старшего возраста.
Благодаря квалифицированной помощи до, во время и после родов можно спасать жизни женщин и новорожденных детей.
За период 1990–2015 гг. материнская смертность в мире снизилась почти на 44%.
Основными осложнениями, которые приводят к 75% всех случаев материнской смертности:
сильное кровотечение (в основном послеродовое кровотечение);
инфекции (обычно после родов);
высокое кровяное давление во время беременности (преэклампсия, эклампсия);
послеродовые осложнения;
небезопасный аборт.
Большинство случаев материнской смертности можно предотвратить.
К доказанным эффективным мероприятиям для спасения жизни женщин и новорожденных относятся следующие: применение сульфата магния при эклампсии, антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек, кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных.
Хотя большинство беременностей являются неосложненными, высококачественная дородовая помощь необходима для того, чтобы выявлять и вести случаи осложненной беременности. Своевременная профилактика и лечение снижают материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, а также тяжелую заболеваемость и смертность новорожденных.
Преэклампсия, эклампсия: алгоритм оказания
скорой медицинской помощи беременным фельдшерской бригадой
Преэклампсия является одним из наиболее тяжелых и распространенных видов акушерской патологии.
Преэклампсия – патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 недель) и характеризующееся артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с протеинурией и нередко с отеками, проявлениями полиорганной или полисистемной дисфункции
и недостаточности.
Отечественные и зарубежные авторы утверждают, что преэклампсия не является самостоятельным заболеванием. Это синдром, обусловленный невозможностью адаптационных систем матери обеспечить потребности растущего плода.
В основе преэклампсии лежат расстройства общего кровообращения с развитием полиорганной недостаточности.
По мере увеличения срока беременности преэклампсия прогрессирует, проявляясь триадой симптомов: протеинурией, гипертензией и отечностью (чрезмерной прибавкой в весе).
По данным статистики в Республике Беларусь частота позднего гестоза составляет 7,3–10,5%, в России – 20–25%, в США – 23–28%, в развивающихся странах доходит до 30–35%.
Частота преэклампсии у беременных в среднем выросла в мире с 7 до 35%. В структуре причин материнской смертности в России гестоз (преэклампсия) стабильно занимает третье место и составляет 11,8–14,8%. В нашей стране материнская смертность не зарегестрирована.
Эклампсия – возникновение приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести, которые не могут быть объяснены другими причинами (опухоль, инсульт, эпилепсия и т. д.).
Предвестниками эклампсии являются судорожная готовность, головная боль, АГ, нарастание зрительных расстройств.
Эклампсия – самая тяжелая форма гестоза, характеризующаяся острым отеком мозга, высокой внутричерепной гипертензией, нарушением мозгового кровообращения, ишемическими и геморрагическими повреждениями структур мозга.
Актуальность проблемы связана со следующими моментами:
преэклампсия является одним из наиболее тяжелых и распространенных видов акушерской патологии, которая приводит к полиорганной недостаточности;
высокая частота акушерских осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом периоде, развитие синдрома задержки развития плода, плацентарной недостаточности);
эклампсия и гипертензивный синдром являются вторыми по частоте среди акушерских причин перинатальной смертности в странах Европы;
женщины, перенесшие преэклампсию или эклампсию, в последующем страдают АГ (70–72%), заболеваниями почек (9,4%), патологиями нервной системы (20%) и др.;
высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности зависит от недооценки тяжести и достоверных диагностических критериев, что ведет к неадекватной терапии и различным осложнениям, зависящим от своевременности и метода родоразрешения и обьема анестезиологической и реанимационной помощи.
До настоящего времени нет единой теории этиологии и патогенеза преэклампсии. Основными звеньями патогенеза являются острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности; сосудистые нарушения в системе «мать – плацента – плод»; генерализованная вазоконстрикция (плацента, почки, печень, легкие, головной мозг); гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, развитие ДВС-синдрома.
Преэклампсия наиболее часто развивается на фоне патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, многоплодной беременности, резус-конфликта.
Факторы риска развития преэклампсии:
первая беременность;
возраст женщины старше 35 лет;
экстрагенитальные заболевания (хроническая АГ, заболевания почек, печени, коллагенозы, сахарный диабет, заболевания сосудов, антифосфолипидный синдром);
ИМТ больше 35;
многоплодная беременность;
нарушение жирового обмена;
повторная беременность, длительный (более
10 лет) перерыв после последних родов;
патологическая прибавка веса во время беременности;
диастолическое АД – 80 мм рт. ст. и выше;
протеинурия при постановке на учет по беременности (более одного плюса по тест-полоске при двукратном тестировании или потеря ≥ 300 мг/л белка в суточной порции);
высокий уровень предполагаемой боли
преэклампсия или эклампсия в анамнезе.
Классификация преэклампсии и эклампсии по МКБ-10
Блок II раздела акушерства называется «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О10–О16)».
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
О13 Гестационная АГ без значительной протеинурии
О14.0 Преэклампсия умеренно выраженная (умеренная)
О14.1 Тяжелая преэклампсия
О14.9 Преэклампсия неуточненная
О15 Эклампсия
О15.0 Эклампсия во время беременности
О15.1 Эклампсия в родах
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
Клиническая классификация гипертензивных
расстройств во время беременности:
преэклампсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия;
преэклампсия (умеренная, тяжелая) и эклампсия на фоне хронической АГ;
гестационная (индуцированная беременностью) АГ;
хроническая АГ (существовавшая до беремен-
ности);
гипертензивные расстройства;
вторичная (симптоматическая) АГ.
Преэклампсия: систолическое АД (САД)
≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)
≥ 90 мм рт. ст.; у женщин с исходной гипотонией – повышение САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм по сравнению с исходным.
Диагностика
Выявить признаки, характерные для умеренной преэклампсии:
срок беременности, состоит ли на учете, ознакомиться с данными обменной карты;
патологическая прибавка массы тела (более 500 г/неделю);
нарастание отеков;
повышение АД;
изменение анализов мочи (протеинурия);
уменьшение суточного диуреза;
появление зуда кожных покровов;
появление головных болей, головокружения;
нарушение зрения (мелькание «мушек», туман перед глазами);
заторможенность, вялость, бессонница.
Оценить состояние беременной:
общее состояние;
состояние кожных покровов;
степень нарушения сознания;
видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица;
превышение АД (по сравнению с исходным на 20–30 мм рт. ст.); частоту пульса, дыхания
и сердцебиения.
Преэклампсия тяжелая
Характерны различные комбинации следующих симптомов:
головная боль;
расстройство зрения, мелькание «мушек» перед глазами;
боли в эпигастрии, правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;
тошнота, рвота;
«судорожная готовность» – гиперрефлексия;
возбуждение или угнетенное сознание;
повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше;
генерализованные отеки;
олигурия (диурез – 600 мл/сут и ниже);
низкий часовой диурез (менее 60 мл/ч);
кожный геморрагический синдром в виде петехий.
Эклампсия
Клиническая картина складывается из четырех периодов:
1. Предсудорожный период (длительность – 20–30 с). Отмечают мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.
2. Период тонических судорог (длительность – 20–30 с). Вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, сознание отсутствует.
3. Период клонических судорог: распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.
4. Период разрешения припадка. Происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное. Продолжительность припадка – 1,5–2 мин.
Клинические формы эклампсии:
отдельные припадки;
серия судорожных припадков (статус);
бессудорожная (самая тяжелая).
Оказание скорой медицинской помощи
на догоспитальном этапе
Преэклампсия – показание для госпитализации!
На сегодняшний день большинство авторов считают недопустимым лечение преэклампсии (гестоза) в амбулатороных условиях.
Важное значение имеет оказание первой медицинской помощи в домашних условиях, в женской консультации и во время транспортировки беременной в стационар. Машина скорой помощи должна быть оснащена аппаратурой для проведения в случае необходимости закисно-кислородного наркоза.
Маршрутизация беременных:
преэклампсия умеренная – госпитализация в отделение патологии беременных акушерского стационара второго/третьего уровня;
преэкламспия тяжелая – госпитализация в отделение интенсивной терапии учреждения третьего уровня.
Вопрос о транспортировке решается инди-
видуально.
Оказание скорой медицинской помощи беременным с преэклампсией тяжелой степени необходимо начинать как можно раньше.
Алгоритм оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии
Противосудорожная терапия: препарат выбора для профилактики судорог – магния сульфат (только внутривенно; первоначальная доза – 10–20 мл 25%-го раствора болюсно в течение 5–10 мин, поддерживающая доза – 1–2 г/час через инфузомат; суточная доза – 25 г сухого вещества), не является гипотензивным препаратом.
Антигепертензивная терапия: препараты для быстрого снижения АД (нифедипин в таблетках – 10 мг, клонидин – 0, 075–0,15 мг внутривенно; возможно использование клофелина).
Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии эклампсии:
Лечение начинается на месте.
Не оставлять женщину одну.
Уложить женщину на левый бок (для уменьшения риска аспирации).
Защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.
Подготовить оборудование (воздуховод, отсос, маску и мешок, кислород) и дать кислород со скоростью 4–6 л/мин.
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию (20 мл (4–6 г) 25%-го раствора внутривенно в течение 5–10 мин; если судороги повторились – диазепам 10 мг внутривенно или тиопентал натрия 450–500 мг; поддержиавющая доза магнезиальной терапии – 1–2 г/ч внутривенно капельно.
Акушерская тактика: эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению.
Если причина судорог не определена, женщина ведется как в случае эклампсии, и продолжается выяснение истинной причины судорог.
Современные принципы профилактики тяжелых форм преэклампси и эклампсии
Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм преэклампсии и эклампсии у беременных группы высокого риска и в период выписки их из стационара.
Профилактика преэклампсии проводится
в соответствии с принципами доказательной медицины:
применение антиагрегантов (аспирин в низких дозах – 75 мг/сут) с 13-й недели гестации;
препараты кальция (в дозе не менее 1 г/сут) в течение всей беременности.
Также профилактические мероприятия проводят на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям. Безусловно, первичному звену отводится ведущая роль в профилактике преэклампсии. Причем профилактику необходимо начинать до наступления беременности и продолжать в течение всего срока гестации. Профилактика гестоза во время беременности должна начинаться с 8–9-й недели гестации. Профилактичесие мероприятия проводятся постоянно.
Преэклампсию легче предупредить, чем лечить.

shem 1122

Использованная литература
1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. – М., 2006. –
С. 136–171.
2. Актуальные вопросы современного акушерства: гестоз беременных – проблема и решения /
А. М. Торчинов [и др.] // Лечащий врач. – 2010. –
№ 11. – С. 16–22.
3. Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии. – Минск, 2018.
4. Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи взрослому населению. Приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 № 484.
5. Преэклампсия и эклампсия: современная классификация, этиопатогенез, диагностика, лечение и неотложная помощь: учеб.-метод. пособие /
В. Н. Сидоренко [и др.]. – Минск, 2017. – 20 с.
6. Справочник врача женской консультации / под общ. ред. Ю. К. Малевича. – М., 2014. – С. 86–97.

,

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *