ИНФЕКЦИОННЫЕ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ: КАК И ЧЕМ КОРМИТЬ РЕБЕНКА


Автор(ы): Доцент Н. В. Галькевич
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет
 

Правильно подобранная диета при острых кишечных инфекциях (ОКИ) является не только нутритивной поддержкой, но и в некоторых случаях – одним из главных лечебных мероприятий наряду с ликвидацией обезвоживания.

Однако, говоря об обеспечении полноценного питания, мы должны учитывать, что характер пищи по-разному может влиять на функционирование желудочно-кишечного тракта. Поэтому остановимся на конкретных рекомендациях в отношении пациентов разного возраста.

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Основными задачами диеты при инфекционной диарее являются:

предупреждение катаболизма;

предотвращение развития атрофии слизистой оболочки кишечника;

обеспечение достаточным количеством жиров и углеводов в легкодоступных формах в качестве источников энергии;

поступление необходимого количества белка;

коррекция возможных вариантов синдрома маль­-абсорбции;

повышение иммунорезистентности макроорганизма;

профилактика нозокомиальных инфекций.

В организации питания больных детей принципиально важен отказ от проведения водно-чайной («голодной») паузы, так как даже при тяжелых диареях пищеварительная функция большей части кишечника сохранена. Доказано, что применявшиеся ранее «голодные» диеты вызывают замедление процессов репарации слизистой оболочки кишечника, приводят к нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма. Проведенные исследования показали, что чем дольше длится «голодная» пауза, тем больше усиливаются проявления катаболизма и более длительно идет восстановление энтероцитов.

Мало сказать родителям «соблюдайте диету», надо подробно объяснить смысл исключения тех или иных продуктов.

При построении диеты пациентам с ОКИ необходимо учитывать влияние продуктов и блюд на моторику кишечника. В этом отношении продукты можно разделить на три группы:

  1. Продукты, усиливающие моторику: черный хлеб, сырые овощи, фрукты, сухофрукты, (особенно курага и чернослив), хлеб, содержащий отруби, бобовые, каши (гречневая, овсяная, ячневая), жилистое мясо, соления, маринады, консервы, копчености, газированные напитки, квас, жирная пища, очень сладкие блюда, кисломолочные напитки (свежий кефир), кислые сорта ягод и фруктов, холодная пища.
  2. Продукты, ослабляющие моторику: блюда вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, кисели), продукты, обогащенные танином (крепкий чай, какао на воде, плоды черники и черемухи), а также блюда в теплом и горячем виде.
  3. Индифферентные продукты: паровые блюда из нежирных и нежилистых сортов мяса и птицы, отварная нежирная рыба, пшеничный хлеб из муки высшего сорта (подсушенный или в виде сухариков), свежеприготовленный пресный творог.

Отдельно необходимо обратить внимание на продукты, которые следует исключить из питания в связи с особенностями патогенеза ОКИ, особенно тех, которые протекают по водянистому типу (все вирусные диареи, некоторые сальмонеллезы, энтеропатогенный и энтеротоксигенный эшерихиозы), когда возникает вторичная лактазная недостаточность.

В первые 3–5 дней острой диареи у детей старше 1 года рекомендуется полное исключение цельномолочных продуктов, а также продуктов из первой группы. Пища дается протертая, в теплом виде. Учитывая наличие повторной рвоты при ОКИ и зачастую невозможность принятия полного объема питания, рекомендуется уменьшать объем разовой порции и увеличивать частоту приема пищи.

Обязательным компонентом диетотерапии при ОКИ является дополнительный прием жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и продолжающимися потерями. Для питья можно предлагать некрепкий чай, дегазированную минеральную воду, рисовый отвар, компот из сухофруктов, среди которых основным компонентом являются сушеные яблоки. (Более подробно о питьевом режиме будет рассказано в статье «Кишечные инфекции у детей: ликвидация обезвоживания».)

В острый период заболевания рекомендуются сухари, слизистые супы на слабом вторичном (ненаваристом) бульоне с протертым мясом (кнелями, фрикадельками), паровые рубленые изделия из отварного мяса, рыбы, птицы, протертые жидкие каши на воде или обезжиренном мясном бульоне (рисовая, манная, гречневая), яйца (не более 1 шт. в день) в виде паровых омлетов, всмятку или в блюдах. Из молочных продуктов разрешаются свежеприготовленный творог и паровые пудинги из него, жиры в виде сливочного несоленого масла в готовые блюда (5 г на порцию). Как альтернативу молоку можно предложить безлактозное молоко, которое используют для приготовления каш или какао. Из фруктов разрешаются банан и яблоки (печеные либо в виде промышленного фруктового пюре). Пищевые волокна и пектины препятствуют адгезии микробов к стенке кишечника.

ВОЗ определяет продукты, рекомендуемые при ОКИ, аббревиатурой BRAT (B – банан, R – рис, A (apple) – яблоко, Т – тосты) или BRATT – то же + Т (tea) – чай.

Все блюда даются с условиями механического и химического щажения.

При улучшении состояния перечень блюд и продуктов постепенно расширяется за счет добавления сухого несдобного печенья, ватрушек с творогом, несдобных булочек 1–2 раза в неделю; в супы добавляются мелко нашинкованные овощи (картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста). Овощи дают отварные или в виде пюре, паровых суфле из протертых овощей. Каши готовят с добавлением 1/3 нормы молока, кисломолочные продукты – с кислотностью не выше 90 градусов Тернера при хорошей переносимости. Можно употреблять неострый сыр, сметану как приправу к блюдам, свежеприготовленный творог и пудинги из него, кисели, печеные яблоки, суфле из сладких сортов ягод.

Не рекомендуются: капуста белокочанная, свекла, репа, редька, редис, лук, чеснок, грибы, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, копчености, маринады, соления, консервы, томатная паста, натуральное молоко, тугоплавкие жиры, крепкие бульоны, пшено, перловая крупа, холодные газированные напитки.

Щадящую диету назначают минимум на 10 недель при энтерите и на 6 недель при колите, после чего используют основную стандартную диету, на которую больного переводят методом «зигзагов», то есть на фоне щадящей диеты 1–2 раза в неделю назначают основную стандартную диету.

Основная стандартная диета является непротертой и более разнообразной по набору продуктов: постепенно вводятся ранее запрещенные продукты, каши варят рассыпчатые, с добавлением 1/3 нормы молока; мясо, рыбу отваривают куском; не используют тушение, жаренье, пассерование.

Необходимо помнить, что морфологическое выздоровление наступает позже клинического, поэтому не следует торопиться с расширением диеты при отсутствии жалоб у пациента. Переход на обычное питание должен быть постепенным. Несоблюдение диеты в этот период часто приводит к возобновлению кишечных нарушений и формированию хронического энтерита или колита. После ОКИ (особенно дизентерии, сальмонеллеза, ротавирусного гастроэнтерита) длительно сохраняется недостаточная переваривающая и всасывающая способность кишечника, что диктует необходимость некоторого щажения ЖКТ.

При возникновении у пациентов с ОКИ постинфекционных запоров не следует прибегать к слабительным препаратам, так как это может привести к хронизации болезни. В таких случаях рацион корригируют за счет включения продуктов с послабляющим действием (свеклы, чернослива, растительного масла, овощных пюре, свежего кефира).

При острой диарее кроме особенностей рациона также важным является частота приема пищи. При снижении аппетита частоту кормлений рекомендуется увеличить на 1–2 (каждые 3–4 ч) небольшими объемами. После того как диарея прекратится, продолжить давать такую же богатую энергией пищу и частоту кормлений оставить на одно кормление больше, чем обычно, в течение по крайней мере двух недель.

У детей первого года жизни с ОКИ есть свои особенности в диетотерапии. Кратность кормлений и количество пищи на один прием определяется возрастом ребенка, тяжестью состояния, наличием и частотой рвоты. Детей первого года жизни с тяжелым течением ОКИ в острый период кормят каждые 2 ч (то есть 8–10-кратный режим кормления). Обязателен ночной перерыв на 6 ч. При этом ребенок получает на одно кормление 10–50 мл пищи при 10-разовом кормлении или по 60–80 мл каждые 2,5 ч при 8-кратном приеме пищи. По мере улучшения состояния перерыв между приемами пищи увеличивается при одновременном увеличении объема разовой порции: при кормлении каждые 3 ч (7 раз в день) – по 90–110 мл, при 6-кратном (каждые 3,5 ч) – по 120–150 мл, при 5-кратном (каждые 4 ч) – по 170–200 мл (табл.). Недостающий до физиологической потребности объем питания должен быть возмещен жидкостью через рот или парентерально.

Примерная схема кратности и объема кормлений у детей первого года жизни при ОКИ

Объем разового кормления, мл Интервал, ч Количество кормлений/сут Суточный объем, мл
10–50 2 10 100–500
60–80 2,5 8 480–640
90–100 3 7 630–700
120–160 3,5 6 720–960
170–200 4 5 850–1000

 

Грудное вскармливание у ребенка с ОКИ должно сохраняться! Если ОКИ развилась у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, то его перевод на искусственные молочные смеси, которые могут спровоцировать развитие аллергических реакций, не является рациональным. В таких случаях с целью снижения нагрузки лактозой на кишечник можно рекомендовать сцеживание «переднего» молока, содержащего больше лактозы, и докармливание ребенка более энергетическим «задним» молоком. При этом ребенок будет получать материнские белки, иммуноглобулины и другие защитные факторы и не будет страдать от недоедания. При выраженной водянистой диарее можно использовать ферментацию сцеженного грудного молока препаратами лактазы («Лактраза», «Лактаза Бэби» и др.).

При нарушениях всасывания углеводов и развитии первичного осмотического типа диареи (чаще при ОКИ вирусной этиологии) или вторичного (при ОКИ инвазивного типа) развиваются дисахаридазная (чаще лактазная) недостаточность и бродильные процессы, проявляющиеся метеоризмом.

Поэтому детям, находящимся на искусственном вскармливании, необходимо ограничить, а в тяжелых случаях исключить базовые адаптированные молочные смеси и те смеси, в которых 100%-е содержание лактозы, цельное коровье молоко, соки. При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская ухудшения клинической симптоматики. Ребенку следует назначить низколактозные или безлактозные (в тяжелых случаях) смеси, например «Беллакт НЛ» и «Беллакт БЛ». Если в базовых смесях количество лактозы часто соответствует содержанию ее в грудном молоке (7 г на 100 мл), то в низколактозных содержание лактозы не более 1 г на 100 мл. Низколактозную смесь вводят частично в каждое кормление. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, стимулирующим рост собственных бифидо- и лактобактерий. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая появляется при ее расщеплении и от которой зависят миелинизация нервных волокон, формирование ЦНС, синтез мукополисахаридов. При выраженной лактазной недостаточности смесями выбора будут безлактозные смеси, содержание лактозы в которых не превышает 0,01 г на 100 мл, то есть могут присутствовать только следовые количества.

Более низкое, чем в базовых смесях, содержание лактозы имеется и в других смесях, например «Беллакт ГА» (2,9 г на 100 мл) или «Беллакт Комфорт» (2,9 г на 100 мл), в составе которых белковый компонент представлен частично расщепленным. Следует обратить внимание, что не все гипоаллергенные смеси содержат сниженное количество лактозы.

При улучшении стула в рацион можно постепенно вводить кисломолочные смеси, например «Беллакт КМ+». Данный продукт кроме молочнокислых бактерий содержит пробиотический штамм Вifidobacterim Lactis BB-12, который улучшает состав кишечной микрофлоры, увеличивает синтез защитного иммуноглобулина. Нуклеотиды, входящие в состав смеси, стимулируют созревание иммунной системы, улучшают регенерацию кишечного эпителия. Благодаря сквашиванию продукта белок легко усваивается.

В начале ХХ в. много детских жизней было спасено от кишечных инфекций немецким педиатром Моро, который придумал морковный суп.

По его рецепту необходимо взять 0,5 кг тертой моркови, 1 л воды, 3 г соли и уварить до общего объема 1 л. В настоящее время стало понятным его действие: олигосахариды, образующиеся при варке, и пищевые волокна препятствуют адгезии патогенов к кишечной стенке. Поэтому и в настоящее время можно использовать этот подход при составлении рациона при ОКИ у детей, которые уже получали овощной прикорм.

Блюда прикорма (если ребенок получал их до болезни) детям с развившейся лактазной недостаточностью готовят не на молоке или базовой смеси, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. Предпочтительнее в виде прикорма при ОКИ давать рисовую, кукурузную, гречневую кашу, а затем, по мере улучшения стула, вводить овощной прикорм и фруктовое пюре (но не соки) вследствие их менее раздражающего действия на ЖКТ. В острый период болезни исключают те блюда прикорма, которые были введены в рацион недавно.

Ограничения в диете сохраняют не менее 1 месяца до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем рацион постепенно расширяют.

C современных позиций одним из наиболее важных факторов, оказывающих влияние на течение ОКИ, особенно у детей раннего возраста, является состояние кишечной микробиоты. Ее роль при инфекционных диареях не ограничивается антагонистической конкуренцией и формированием колонизационной резистентности с патогенами за рецепторы слизистой оболочки кишечника, а определяется целым комплексом иммунорегуляторных функций, направленных на активацию системы комплемента, фагоцитоза, синтеза лизоцима и интерферонов, выработку различных биологически активных соединений и цитокинов, воздействие на гуморальное звено и стимуляцию антителообразования. Поэтому важным моментом в лечении инфекционных диарей, особенно у детей раннего возраста, является введение смесей, содержащих как представителей нормальной флоры кишечника (например, бифидобактерий), так и молочнокислых бактерий. К отечественным смесям, содержащим бифидобактерии, относятся «Беллакт PREMIUM» и «Беллакт КМ+». В эти смеси введен пробиотический штамм Bifidobacterium Lactis BB-12, который восстанавливает микрофлору кишечника, подавляет дисбактериоз; препятствует росту патогенных микроорганизмов, защищая от кишечных инфекций; оказывает стимулирующее действие на иммунитет; способствует восстановлению кишечного эпителия; продуцирует витамины группы В.

При наличии неустойчивого стула после курса антибактериальной терапии детям на искусственном вскармливании показано длительное назначение смесей с пре- и пробиотиками или кисломолочных смесей для коррекции дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника, а также каш, содержащих пребиотики (олигосахариды, инулин).

Правильно формируя рацион в период заболевания ОКИ, можно предотвратить развитие недостаточности питания и сократить длительность диареи.

Использованная литература

  1. Галькевич Н. В. Лечебное питание при инфекционных болезнях в детском возрасте: учеб.-метод. пособие / Н. В. Галькевич, Л. И. Матуш, Г. М. Лагир. – Минск, 2011. – 28 с.
  2. Ерпулева Ю. В. Новорожденный ребенок. Развитие, питание, уход: учеб. пособие / Ю. В. Ерпулева, С. Г. Грибакин. – Москва, 2018. – 104 с.
  3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни. – Москва, 2019. – 160 с.