Доцент В. Г. Панкратов
Белорусский государственный медицинский университет
Опоясывающий лишай (Herpes zoster) является вирусным инфекционным заболеванием, вызывается вирусом ветряной оспы (Varicella zoster), поражающим периферическую нервную систему, кожу и/или слизистые оболочки. Но если ветряная оспа – это инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, то опоясывающий лишай – болезнь зрелого и старческого возраста, что объясняется изменениями реактивности организма на различных этапах жизни.
Вирус Varicella zoster принадлежит к семейству альфа-вирусов и имеет тропность к эпителиоцитам и клеткам сенсорных ганглиев, при этом последние являются резервуаром вируса.
Источником инфицирования служит больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Заразным является конец инкубационного периода до момента отпадения корочек – около 1 недели от начала высыпаний. Пути передачи вируса – воздушно-капельный, контактный и парентеральный. Возможен и вертикальный путь передачи возбудителя от матери плоду, особенно если женщина заболевает ветряной оспой во время беременности. Заражение ребенка вирусом ветряной оспы происходит в первые 6–8 лет жизни, что в 90% случаев проявляется высыпаниями, после перенесенного заболевания у абсолютного числа пациентов остается пожизненный иммунитет.
Сам факт развития опоясывающего лишая – это результат реактивации вируса после перенесенной в детстве ветряной оспы. Основными причинами реактивации вируса являются переохлаждение, радиационно-лучевое воздействие, хронические соматические заболевания (сахарный диабет, туберкулез, коллагенозы), тяжело протекающие инфекции (пневмонии, плевриты, грипп, малярия, рожа, ВИЧ), длительный прием иммуносупрессоров.
В последние 5–7 лет отмечается некоторое повышение удельного веса опоясывающего лишая в общей структуре кожной заболеваемости в странах СНГ, включая Беларусь. По нашим наблюдениям, несколько чаще болеют мужчины в возрасте 40–75 лет в весенний и осенний периоды (лица моложе 15 лет составляют менее 5%). Имеются публикации, что в США ежегодно регистрируются около 500 тыс. новых случаев опоясывающего лишая, причем 5% из них – это ВИЧ-инфицированные, еще 5% – онкологические больные. Специалисты отмечают, что среди ВИЧ- инфицированных опоясывающий лишай диагностируется почти у каждого четвертого пациента, что в 8 раз превышает средний показатель для людей в возрасте 20–50 лет. Имеется публикация, что опоясывающий лишай был зарегистрирован у 7% пациентов после трансплантации почки или сердца, которые длительно получали иммунодепрессивные препараты.
Инкубационный период четко не установлен. Заболевание начинается остро или с продромальных явлений в виде подъема температуры, головных болей, недомогания и односторонней невралгии той или другой зоны иннервации. Появляются интенсивные боли по ходу пораженного чувствительного нерва за 1–5 дней до высыпаний. Боли усиливаются при охлаждении, давящем прикосновении, движении. Затем на коже в зоне иннервации пораженного нерва (всегда монолатерально) появляются один или несколько отечных гиперемированных пятен, на фоне которых высыпают сгруппированные везикулы с серозным содержимым, диаметром 0,2–0,5 см, реже пузыри. Сыпь имеет склонность к слиянию (рис. 1). Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, может становиться геморрагическим, а в случае присоединения вторичной пиогенной флоры – гнойным. К концу первой – началу второй недели болезни пузырьки подсыхают, образуются желтоватые корочки, которые затем отпадают, оставляя легкую депигментацию.
Заболевание не имеет типичной локализации, но, по нашему опыту, около 50% случаев приходится на односторонние высыпания по ходу межреберных нервов на туловище, до 20% – в зоне иннервации тройничного нерва, в 10–15% случаев наблюдается поражение конечностей или пояснично-крестцового нервного сплетения. Нередко наблюдается припухание регионарных лимфатических узлов.
Рис. 1. Опоясывающий лишай, простая форма
Наряду с описанной типичной картиной опоясывающего лишая возможны и более тяжелые формы болезни. Речь может идти о буллезной форме с крупными пузырями, язвенной форме (пузырные элементы быстро вскрываются с образованием эрозивно- язвенных дефектов; язвы покрываются плотными корками, под которыми идут процессы некроза; характерно затяжное течение до 1,5 месяцев; на месте высыпаний остаются атрофические рубцы). Тяжело протекает гангренозная форма опоясывающего лишая (рис. 2), особенно на фоне сахарного диабета или хронического энтероколита. Сформировавшиеся язвенные дефекты имеют тенденцию к периферическому росту, появляются глубокие гангренозные язвы со зловонным отделяемым. Течение затяжное, заканчивается формированием рубцов. К счастью, редко встречается генерализованная форма болезни (около 3%), которая бывает у пациентов с тяжелыми вторичными иммунодефицитами и у запущенных онкологических больных. К тяжелым формам относится офтальмогерпес – вследствие поражения вирусом глазной ветви тройничного нерва, а нередко одновременно и носоресничного нерва. Страдают крылья и кончик носа, конъюнктива, роговица, склера, радужная оболочка, цилиарное тело. Если вовлекается коленчатый ганглий лицевого нерва, то формируется триада Ханта: парез лицевого нерва, боли в ухе, пузырьковые высыпания на коже соответствующего дерматома.
Рис. 2. Опоясывающий лишай, язвенно-гангренозная форма
Наряду с тяжелыми формами опоясывающего лишая встречаются и абортивные формы. В этих случаях пузырьки на отечных пятнах могут отсутствовать, имеются лишь папулезные высыпания, которые разрешаются в течение 10–14 дней.
По имеющейся статистике, у 55–60% больных заболевание имело среднетяжелое течение, а почти у 40% – тяжелое. При тяжелом течении заболевания чаще наблюдали пустулизацию, невралгии, осложнения (кератоувеит, блефароконъюнктивит, отит, гепатит и даже серозный менингит).
Серьезным осложнением является постгерпетическая невралгия, риск ее развития достигает 25%, существенно увеличивается с возрастом и составляет 40% у лиц старше 60 лет и до 75% у лиц старше 70 лет, особенно если речь идет о женщинах и пациентах с сахарным диабетом. Это осложнение чаще возникает при поражении первой ветви тройничного нерва или межреберного нерва. Больные отмечают, что на участках кожи после разрешения высыпаний появляется или постоянная жгучая, сверлящая боль, или приступообразная, режущая либо прокалывающая боль. Оба типа боли усиливаются при прикосновении к пораженным участкам. В очагах поражения может наблюдаться пойкилодермия – разноцветие (пигментные, сероватые, обесцвеченные участки). У больных с гангренозной и язвенной формами заболевания возможны такие осложнения, как развитие гангрены и кровотечение.
В абсолютном большинстве случаев диагноз опоясывающего лишая не представляет трудностей и основывается на клинических проявлениях. Дифференциальная диагностика проводится с многоформной экссудативной эритемой, рожей, острой экземой, везикулезной экзантемой.
Лечение зависит от клинической формы заболевания и общего состояния пациента. Цель лечения пациентов с опоясывающим лишаем очень точно определил Т. Фицпатрик (1998): «…Устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеминацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции». Лечение проводят дерматовенерологи, инфекционисты, врачи общей практики с использованием этиотропных противовирусных средств (ацикловир и его производные: фамцикловир, валацикловир), иммуномодуляторов, симптоматической терапии на устранение болевого синдрома и вторичных гнойных осложнений, наружной терапии, руководствуясь Клиническим протоколом по диагностике и лечению герпетической инфекции.
Ведущим в профилактике опоясывающего лишая является исключение факторов, провоцирующих снижение противовирусного иммунитета.