Доцент В. Г. Панкратов

Белорусский государственный медицинский университет

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) является вирусным инфекционным заболеванием, вызывает­ся вирусом ветряной оспы (Varicella zoster), поражающим периферическую нервную систему, кожу и/или слизистые оболочки. Но если ветряная оспа – это ин­фекционное заболевание преимущественно детского возраста, то опоясывающий лишай – болезнь зрелого и старческого возраста, что объясняется изменениями реактивности организма на различных этапах жизни.

Вирус Varicella zoster принадлежит к семейству альфа-вирусов и имеет тропность к эпителиоцитам и клеткам сенсорных ганглиев, при этом последние являются резервуаром вируса.

Источником инфицирования служит больной ве­тряной оспой или опоясывающим лишаем. Заразным является конец инкубационного периода до момента отпадения корочек – около 1 недели от начала высы­паний. Пути передачи вируса – воздушно-капельный, контактный и парентеральный. Возможен и верти­кальный путь передачи возбудителя от матери плоду, особенно если женщина заболевает ветряной оспой во время беременности. Заражение ребенка вирусом ветряной оспы происходит в первые 6–8 лет жизни, что в 90% случаев проявляется высыпаниями, после перенесенного заболевания у абсолютного числа па­циентов остается пожизненный иммунитет.

Сам факт развития опоясывающего лишая – это результат реактивации вируса после перенесенной в детстве ветряной оспы. Основными причинами реактивации вируса являются переохлаждение, ра­диационно-лучевое воздействие, хронические сома­тические заболевания (сахарный диабет, туберкулез, коллагенозы), тяжело протекающие инфекции (пнев­монии, плевриты, грипп, малярия, рожа, ВИЧ), дли­тельный прием иммуносупрессоров.

В последние 5–7 лет отмечается некоторое по­вышение удельного веса опоясывающего лишая в общей структуре кожной заболеваемости в странах СНГ, включая Беларусь. По нашим наблюдениям, не­сколько чаще болеют мужчины в возрасте 40–75 лет в весенний и осенний периоды (лица моложе 15 лет составляют менее 5%). Имеются публикации, что в США ежегодно регистрируются около 500 тыс. новых случаев опоясывающего лишая, причем 5% из них – это ВИЧ-инфицированные, еще 5% – онкологические больные. Специалисты отмечают, что среди ВИЧ- инфицированных опоясывающий лишай диагностиру­ется почти у каждого четвертого пациента, что в 8 раз превышает средний показатель для людей в возрасте 20–50 лет. Имеется публикация, что опоясывающий лишай был зарегистрирован у 7% пациентов после трансплантации почки или сердца, которые длитель­но получали иммунодепрессивные препараты.

Инкубационный период четко не установлен. Забо­левание начинается остро или с продромальных явле­ний в виде подъема температуры, головных болей, не­домогания и односторонней невралгии той или другой зоны иннервации. Появляются интенсивные боли по ходу пораженного чувствительного нерва за 1–5 дней до высыпаний. Боли усиливаются при охлаждении, давящем прикосновении, движении. Затем на коже в зоне иннервации пораженного нерва (всегда моно­латерально) появляются один или несколько отечных гиперемированных пятен, на фоне которых высыпа­ют сгруппированные везикулы с серозным содержи­мым, диаметром 0,2–0,5 см, реже пузыри. Сыпь имеет склонность к слиянию (рис. 1). Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, может становиться ге­моррагическим, а в случае присоединения вторичной пиогенной флоры – гнойным. К концу первой – нача­лу второй недели болезни пузырьки подсыхают, обра­зуются желтоватые корочки, которые затем отпадают, оставляя легкую депигментацию.

Заболевание не имеет типичной локализации, но, по нашему опыту, около 50% случаев приходится на односторонние высыпания по ходу межреберных нервов на туловище, до 20% – в зоне иннервации тройничного нерва, в 10–15% случаев наблюдается поражение конечностей или пояснично-крестцового нервного сплетения. Нередко наблюдается припуха­ние регионарных лимфатических узлов.

Рис. 1. Опоясывающий лишай, простая форма

Наряду с описанной типичной картиной опоясы­вающего лишая возможны и более тяжелые формы болезни. Речь может идти о буллезной форме с круп­ными пузырями, язвенной форме (пузырные элемен­ты быстро вскрываются с образованием эрозивно- язвенных дефектов; язвы покрываются плотными корками, под которыми идут процессы некроза; ха­рактерно затяжное течение до 1,5 месяцев; на месте высыпаний остаются атрофические рубцы). Тяжело протекает гангренозная форма опоясывающего ли­шая (рис. 2), особенно на фоне сахарного диабета или хронического энтероколита. Сформировавшиеся язвенные дефекты имеют тенденцию к перифери­ческому росту, появляются глубокие гангренозные язвы со зловонным отделяемым. Течение затяжное, заканчивается формированием рубцов. К счастью, редко встречается генерализованная форма болезни (около 3%), которая бывает у пациентов с тяжелыми вторичными иммунодефицитами и у запущенных онкологических больных. К тяжелым формам отно­сится офтальмогерпес – вследствие поражения ви­русом глазной ветви тройничного нерва, а нередко одновременно и носоресничного нерва. Страдают крылья и кончик носа, конъюнктива, роговица, скле­ра, радужная оболочка, цилиарное тело. Если вовле­кается коленчатый ганглий лицевого нерва, то фор­мируется триада Ханта: парез лицевого нерва, боли в ухе, пузырьковые высыпания на коже соответствую­щего дерматома.

Рис. 2. Опоясывающий лишай, язвенно-гангренозная форма

Наряду с тяжелыми формами опоясывающего ли­шая встречаются и абортивные формы. В этих слу­чаях пузырьки на отечных пятнах могут отсутство­вать, имеются лишь папулезные высыпания, которые разрешаются в течение 10–14 дней.

По имеющейся статистике, у 55–60% больных за­болевание имело среднетяжелое течение, а почти у 40% – тяжелое. При тяжелом течении заболевания чаще наблюдали пустулизацию, невралгии, осложне­ния (кератоувеит, блефароконъюнктивит, отит, гепа­тит и даже серозный менингит).

Серьезным осложнением является постгерпети­ческая невралгия, риск ее развития достигает 25%, существенно увеличивается с возрастом и составля­ет 40% у лиц старше 60 лет и до 75% у лиц старше 70 лет, особенно если речь идет о женщинах и па­циентах с сахарным диабетом. Это осложнение чаще возникает при поражении первой ветви тройничного нерва или межреберного нерва. Больные отмечают, что на участках кожи после разрешения высыпаний появляется или постоянная жгучая, сверлящая боль, или приступообразная, режущая либо прокалываю­щая боль. Оба типа боли усиливаются при прикосно­вении к пораженным участкам. В очагах поражения может наблюдаться пойкилодермия – разноцветие (пигментные, сероватые, обесцвеченные участки). У больных с гангренозной и язвенной формами забо­левания возможны такие осложнения, как развитие гангрены и кровотечение.

В абсолютном большинстве случаев диагноз опо­ясывающего лишая не представляет трудностей и основывается на клинических проявлениях. Диффе­ренциальная диагностика проводится с многоформ­ной экссудативной эритемой, рожей, острой экземой, везикулезной экзантемой.

Лечение зависит от клинической формы заболева­ния и общего состояния пациента. Цель лечения паци­ентов с опоясывающим лишаем очень точно опреде­лил Т. Фицпатрик (1998): «…Устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душев­ные страдания, предотвратить диссеминацию инфек­ции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распро­странение инфекции». Лечение проводят дерматовене­рологи, инфекционисты, врачи общей практики с ис­пользованием этиотропных противовирусных средств (ацикловир и его производные: фамцикловир, валаци­кловир), иммуномодуляторов, симптоматической те­рапии на устранение болевого синдрома и вторичных гнойных осложнений, наружной терапии, руководству­ясь Клиническим протоколом по диагностике и лече­нию герпетической инфекции.

Ведущим в профилактике опоясывающего лишая является исключение факторов, провоцирующих снижение противовирусного иммунитета.