ОСТЕОАРТРОЗ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.


Автор(ы): И. Н. Кудрявец, С. И. Янчук.
Медучреждение: Могилевский областной госпиталь инвалидов Отечественной войны
 

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов, в основе которого лежит поражение всех компонентов суставов, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.

При ОА поверхность хряща истончается, на нем появляются трещины, шероховатости, он перестает выполнять роль эластичной прокладки. Слой кости под хрящом начинает испытывать возросшую нагрузку, становится более грубым и деформируется, происходит компенсаторное разрастание хряща с его последующим окостенением – образование остеофитов. Синовиальная жидкость проникает в кость, образуя кисты. В суставе развивается синовит, в результате чего синовиальная оболочка утолщается, в ней развивается фиброзная ткань. По мере прогрессирования заболевания капсула сустава утолщается, что приводит к ограничению подвижности и атрофии близлежащих мышц.

Среди всех пациентов с заболеваниями суставов, больные ОА составляют около 80%. Заболеваемость существенно увеличивается с возрастом: ОА встречается у каждого третьего пациента от 45 до 65 лет и у 60–70% лиц старше 65 лет, чаще у женщин.

Национальной академией наук США предложен термин «неизбежные спутники старения», который включает в себя деменцию, ОА, остеопороз, перелом бедра, ишемическую болезнь сердца, инсульт, сахарный диабет, рак. Данный список подчеркивает особую значимость этого заболевания. Наиболее часто встречается ОА коленных и тазобедренных суставов – самых «нагрузочных», их поражение является основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации.

Выделяют первичный и вторичный ОА. При первичном ОА выявить какую-либо причину не удается, при вторичном происходит разрушение уже предварительно измененного хряща. Принято выделять факторы риска и факторы прогрессирования ОА. Факторы риска: пожилой возраст, женский пол, повышенная масса тела, наследственная предрасположенность, предшествующая травма сустава, интенсивная физическая нагрузка, менопауза. Факторы прогрессирования: низкий уровень образования, снижение мышечной силы, интенсивные физические нагрузки, эндокринные заболевания и метаболические нарушения, наличие деформации стопы.

Основные симптомы ОА:

постепенное начало боли, которая по мере прогрессирования заболевания приобретает характерные для ОА черты: механическая боль (возникает при нагрузке на сустав, беспокоит больше к вечеру, стихает после ночного отдыха); стартовая боль (возникает при начале движения, затем быстро исчезает); ночная боль (носит тупой характер, исчезает утром при ходьбе); отраженная боль (возникает вне области больного сустава);

утренняя скованность сустава – длится около 30 мин и быстро исчезает после нескольких движений в суставе;

«заклинивание» сустава – внезапная резкая боль, блокирующая движение в суставе, возникает в результате ущемления между суставными поверхностями отломка хрящевой ткани («суставной мыши») и исчезает при определенном движении;

деформация сустава за счет костных разрастаний и изменения околосуставных тканей;

хруст в суставах при движении;

ограничение объема движений в суставе;

при присоединении синовита (воспаления синовиальной оболочки) может возникнуть легкая припухлость с повышением кожной температуры, усилением боли, увеличением длительности утренней скованности.

Для постановки диагноза используются данные рентгенологического исследования, при котором выявляют сужение суставных щелей, краевые остеофиты, остеосклероз. В последние годы применяются методы ультразвукового исследования суставов, позволяющие определить толщину хряща, его неравномерность, количество синовиальной жидкости, выявить костные краевые разрастания.

Цель терапии при ОА – замедление прогрессирования заболевания, уменьшение болевого синдрома, восстановление или поддержание функции сустава, повышение качества жизни. Основными принципами лечения являются правильная организация образа жизни, исключение внешних факторов риска. Лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным и непрерывным.

Пациент с ОА должен быть готовым изменить свой образ жизни, грамотно подходить к физической нагрузке, уметь самостоятельно предупреждать и снимать болевой синдром, защищать сустав во время ежедневной активности. Пациенту необходимо понимать прогноз заболевания, его хроническое течение, что имеет немаловажное значение с психологической точки зрения. Нормализация массы тела значительно снижает нагрузку на суставы, замедляет процессы деструкции в хряще. Изменение стиля питания и диета при нарушении жирового обмена должны привести к постепенному снижению веса до показателей нормы.

Рекомендации при ОА:

  • при переносе тяжестей равномерно распределять вес в обеих руках;
  • при начальных стадиях болезни каждые 40 мин ходьбы отдыхать 5–10 мин;
  • при длительном сидении через каждые 40 мин ходить в течение 10 мин;
  • при плоскостопии использовать супинаторы, при артрозе коленных суставов – наколенники;
  • носить свободную мягкую обувь на толстой подошве с низким устойчивым каблуком с эластичными вставками, шнуровкой, ремешками, позволяющими регулировать объем;
  • использовать вспомогательные приспособления во время домашней уборки;
  • исключить частые подъемы и спуски по лестнице, по возможности пользоваться лифтом;
  • при необходимости использовать костыли и ходунки;
  • пользоваться тростью, ее следует держать рукой, противоположной наиболее пораженному суставу; трость должна быть нетяжелой, рукоятка – удобной и располагаться на уровне лучезапястного сустава.

При ОА надо избегать сидения на корточках (при необходимости лучше встать на колени, подложив что-нибудь мягкое), длительного стояния, часто повторяющихся стереотипных движений, подъема и переноса тяжестей более 3 кг, ходьбы на большие расстояния (более 1 км при артрозе III стадии и 2 км при артрозе II стадии).

Для лечения используются различные лекарственные препараты в виде таблеток, капсул, порошков, инъекций, кремов, гелей, мазей, суппозиториев. Основные группы препаратов – хондропротекторы, противовоспалительные, улучшающие микроциркуляцию, миорелаксанты.

Хондропротекторы («Алфлутоп», «Стопартроз») стимулируют обменные процессы в суставном хряще, предупреждают и замедляют его разрушение. В состав этих препаратов входят хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат и гиалуроновая кислота. Без хондропротекторов остановить прогрессирование ОА невозможно. Они эффективны на ранних стадиях заболевания. Следует знать, что хондропротективный эффект отсроченный, поэтому данные препараты должны применяться курсами (2–3 в год) пожизненно. Уменьшение болей в суставах, некоторое увеличение объема движений наступают через 4–8 недель от начала лечения и сохраняются 2–6 месяцев после его прекращения.

Противовоспалительные препараты (нестероидные) (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) традиционно применяются для уменьшения болей и воспаления в суставах, но восстановлению хрящей не способствуют. При приеме следует использовать минимальную эффективную дозу, избегать одновременного приема нескольких НПВС, при отсутствии боли необходимо прекратить прием, при отсутствии эффекта в течение нескольких дней требуется замена препарата.

Миорелаксанты («Мидокалм») снижают патологически повышенный тонус околосуставных мышц, что уменьшает выраженность болей и контрактуры. За счет уменьшения мышечного спазма облегчается кровоснабжение пораженного сустава, облегчаются приток питательных веществ и выведение продуктов обмена. В целях улучшения общего и местного кровообращения, обменных процессов используются препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин).

Внутрисуставное введение лекарств назначается в исключительных случаях для более быстрого купирования выраженных болей и снятия воспаления. Значительное улучшение самочувствия может наступить уже после первой инъекции, однако надо помнить, что данная процедура не лечит, а только купирует обострение. Удаление «суставной мыши» при артроскопии способствует восстановлению движений в суставе. Эндопротезирование суставов показано пациентам с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению до развития значительных деформаций, контрактур, мышечной атрофии.

Большое значение в лечении ОА занимает лечебная физкультура (ЛФК), которая позволяет улучшить функции пораженных суставов.

При любой стадии ОА занятия ЛФК направлены на разгрузку и стабилизацию сустава за счет укрепления и тренировки окружающих сустав мышц и сохранение или поддержание объема движений в суставе. При возможности желательно начинать занятия под руководством специалиста – врача ЛФК. Движения не должны быть интенсивными и болезненными, травмирующими пораженный сустав. Упражнения следует выполнять плавно, медленно, объем движений увеличивать постепенно. Лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном для сустава положении – лежа или сидя. Рекомендуется проводить 2–4 сеанса лечебной гимнастики ежедневно. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика с включением специальных упражнений. При обострении болевого синдрома следует использовать типичные укладки для лечения положением (для расслабления околосуставных мышц):

  • тазобедренный сустав – лежа на спине с отведением и наружной ротацией ног, ноги согнуты в коленных суставах и разведены в стороны, под коленный сустав подкладывается валик;
  • коленный сустав – лежа на спине, нога прямая, под коленный сустав подкладывается валик;
  • плечевой сустав – лежа на спине, отведение прямой руки в сторону или положение стоя, рука подвешена на косынке;
  • локтевой сустав – сидя за высоким столом, вся рука на плоскости стола в расслабленном состоянии.

Приведем примерный комплекс упражнений при ОА тазобедренного сустава.

Исходное положение (И. п.) – лежа на спине. Обе ноги согнуть в коленных суставах до максимума, не отрывая стопы от пола. В таком положении колени развести в стороны и снова свести. Необходимо постепенно увеличивать амплитуду движений. Повторить 10–15 раз.

И. п. – лежа на спине. Ноги выпрямлены, одну ногу оторвать от пола и совершить движения из стороны в сторону с максимально возможной амплитудой. Повторить 10 раз на каждую ногу.

И. п. – сидя на стуле. Наклоняя туловище, постараться коснуться руками кончиков пальцев ног, затем выпрямиться. Повторить 10 раз.

И. п. – лежа на спине. Выпрямленную ногу поднять на максимально возможную высоту, затем опустить. Повторить 10 раз на каждую ногу.

Рассмотрим примерный комплекс упражнений при ОА коленного сустава.

И. п. – лежа на спине, ноги согнуты. Одну ногу оторвать от пола, прижать к груди руками, удерживать, затем опустить. Повторить 10 раз на каждую ногу.

И. п. – сидя, ноги на весу. Совершать свободные махи одной ногой до полного расслабления мышц, затем другой. Выполнять примерно 4 мин.

И. п. – лежа на спине. Имитация езды на велосипеде. Выполнять от 20 с до 2 мин.

И. п. – лежа на животе. Поочередно сгибать ноги в коленных суставах, стараясь достать пяткой до ягодицы. Повторить 20–60 раз.

Помимо приведенных упражнений показаны вод­ная аэробика и другие виды занятий в бассейне. Следует мотивировать каждого больного человека к занятиям физическими упражнениями. Возрастных ограничений к занятиям нет, необходимо варьировать интенсивность в зависимости от возраста и состояния пациента.

Среди методов физиотерапии в первую очередь можно использовать криотерапию благодаря ее обез­боливающему эффекту, электрофорез или аппликации димексида, лазеротерапию, магнитотерапию с противовоспалительной целью; вне обострения процесса показаны парафино-озокеритовые и грязевые аппликации, ультразвук или фонофорез лекарственных веществ для благоприятного влияния на обменные процессы в хряще, микроциркуляцию в костях, синовиальной оболочке и околосуставных тканях.

Массаж при ОА улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение и передачу нервных импульсов, тем самым обеспечивая улучшение питания суставного хряща. Массаж нужно делать при отсутствии обострения (1–2 курса в год) и только у опытного массажиста.

Санаторно-курортное лечение для пациентов с за-болеваниями опорно-двигательного аппарата не потеряло своего значения. На курорты направляются лица с ОА I или II стадии без синовита. Показаны курорты с минеральными водами, грязевые курорты с сероводородными и радоновыми водами. Однако пациент должен осознавать, что курс лечения на курорте является кратковременным в постоянном процессе реабилитации.

Только грамотное сочетание правил образа жизни и методов лечения и реабилитации при ОА могут позволить снизить частоту возникновения и выраженность болевого синдрома, улучшить состояние физической работоспособности и