Кандидат медицинских наук Л. Э. Кузнецова
Минский государственный медицинский колледж
Современные представления о ювенильной беременности
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отмечается повышенное внимание практикующих врачей и ученых к вопросам ювенильной беременности в связи с высокой актуальностью и социальной значимостью данной проблемы [16].
Укрепление здоровья подростков в Республике Беларусь – задача государственной важности [18]. Современное общество ориентировано на развитие сильной и защищенной нации, на качественное развитие населения, в основе которого лежит здоровое начало жизни. Особую актуальность представляет проблема подростковой беременности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, подростковым возрастом является период от 10 до 19 лет, термин «юность» используется в отношении людей 15–25 лет, «молодые люди» – лица 10–24 лет. Кодекс о браке и семье Республики Беларусь определяет человека от рождения до достижения 18 лет как несовершеннолетнего, до достижения 14 лет как малолетнего, а возрасте от 10 до 18 лет как подростка. Возраст 10–14 лет относится к раннему (младшему) подростковому, 15–19 – к старшему подростковому [2; 13].
Актуальность мер по охране здоровья подростков подчеркивается важнейшими государственными документами, такими как Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2011–2015 гг. [18], постановление Совета Министров Республики Беларусь № 218 «Об утверждении Национального плана действий по улучшению положения детей и охране их прав на 2012–2016 гг. [19], Национальный план действий по обеспечению гендерного равенства в Республике Беларусь на 2017–2020 гг. [18; 19], Государственная программа «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016–2020 годы.
Медико-социальной проблемой в Республике Беларусь остаются аборты и подростковая беременность [14; 17]. Раннее начало сексуальных отношений в сочетании с низким уровнем знаний в этой области и плохой осведомленностью о контрацепции привели к такому явлению, как юное материнство. Беременность у юных женщин – проблема не только медицинская, но и психологическая, социальная, юридическая [5]. Юными могут быть названы беременные, не достигшие половой зрелости, их паспортный возраст колеблется от 12 до 17 лет [2].
БелМАПО в 2011 г. под редакцией Е. М. Русаковой издало пособие для врачей и среднего медицинского персонала [14], в котором освящены все вопросы по репродуктивному здоровью подростков. Фактически это явилось важным шагом к организации медико-социальной помощи детям и подросткам.
Частота. Ежегодно в мире проходят роды примерно у 16 млн подростков, что составляет 11% от общего количества родов [2].
Частота беременности у подростков за последние 20 лет возросла во многих странах и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему увеличению [2; 14]. В бюллетене ВОЗ за 2014 г. утверждается: несмотря на то что за последние годы происходит заметное, хотя и неравномерное сокращение показателей рождаемости среди девушек-подростков, это продолжает оставаться важнейшей проблемой в акушерстве.
Согласно данным издания «Мировая статистика здравоохранения» (2014), средний мировой показатель рождаемости среди 15–19-летних составляет 49 на 1000 девушек. Страновые показатели варьируются от 1 до 299 рождений на 1000 девушек, причем самые высокие показатели наблюдаются в странах Африки, к югу от Сахары [2].
Как правило, ранняя беременность в 50–60% случаев является незапланированной и в 30–40% нежелательной, а потому чаще завершается искусственным прерыванием. Каждый десятый аборт производится у лиц моложе 19 лет. На 100 беременностей у подростков количество абортов составляет 69,1%, родов – 16,4%, самопроизвольных выкидышей – 14,5% [20].
Распространенность беременности у юных варьирует от 12 на 1000 женщин в возрасте 15–19 лет в развитых странах до 102 на 1000 в России. «Вынужденное под- ростковое материнство», характерное в течение длительного времени для различных стран мира (до 15 млн ежегодно), стало типичным и для России: сегодня 14–15% всех родов происходит в возрасте 15–19 лет. Примерно 30% подростковых беременностей заканчивается абортами, 56% родами и 14% – выкидышами. Ежегодно в возрасте 15 лет рожают около 1500 девушек, в 16 лет – более 9000, до достижения 17 лет – 30 000. Показатели «Мировой статистики здравоохранения» (35,04 на 100 000 родившихся живыми) среди подростков в 5–8 раз выше, чем в общей популяции. Внебрачная рождаемость в группе юных женщин составляет 60,7–68,7%; среди матерей, отказывающихся от своих детей, несовершеннолетних от 52,3 до 63,8%. В социальной структуре юных матерей значительная доля (72%) принадлежит домохозяйкам и учащимся ПТУ и школ. Около 13% матерей-подростков имеют вредные привычки (курение, употребление алкоголя) [8; 12]. 26
3’2019
МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ
Согласно официальным данным статистики в Республике Беларусь в 2012 г. родили 800 девушек-подростков (младше 15 лет – 69 человек, 16 лет – 262, 17 лет – 1036). Эти показатели в 2 раза ниже по сравнению с 2000 г., когда всего родили 2120 подростков (в возрасте 15 лет – 123, 16 лет – 499, 17 лет – 1498) [14].
Уровень подростковой беременности у девушек 15– 19 лет в Беларуси сократился. Если в 2003 г. Беларусь относилась к числу стран с высокими значениями показателя беременности у подростков, то на сегодняшний день входит в число государств с низкими значениями данного показателя (43,9 в 2003 г.; 34,8 в 2009 г.) [10; 11; 14]. По данным официальной статистики здравоохранения из общего числа производимых в Беларуси абортов на подростковый возраст в 2008 г. приходилось 9,2%, в 2011 г. – 7%, в 2016 г. – 5,3% (1597 случаев). За последние 10 лет количество абортов снизилось в 2 раза (с 26,8 до 13 на 1000 женщин), уменьшение доли подростковой беременности так же высоко, тем не менее каждый десятый аборт производится у лиц до 20 лет [10; 11].
Список из 10 стран, где проблема подростковой беременности является наиболее острой.
- Ирландия. Возраст сексуального согласия в этой стране – 17 лет. Ирландская служба здравоохранения предоставляет все услуги по планированию семьи, и благодаря такой политике в ближайшие годы процент девушек- подростков среди будущих матерей будет лишь снижаться.
- Польша. В настоящий момент на 1000 человек приходится 19 несовершеннолетних мам, однако этот показатель растет год от года.
- Канада. По данным статистического анализа в Канаде за последнее десятилетие снизился уровень и подростковых абортов, и родов. При этом процент абортов снижается быстрее, чем в остальных странах. Сейчас на каждую 1000 канадцев приходится 20 беременных девушек.
- Португалия. В 2007 г. занимала 2-е место в мире по уровню подростковой беременности. Несмотря на заметные улучшения в этой области, процент юных беременных девушек остается довольно высоким: 21 на 1000 человек.
- Исландия. Частота наступления беременности среди подростков составляет 25 случаев на 1000 населения. Это самый высокий показатель среди скандинавских стран. За последние годы количество несовершеннолетних мам постоянно снижается, ситуация в большей степени наладилась.
- Венгрия. Количество беременных подростков – 27 на 1000. Однако большая часть девушек стремится избавиться от беременности, поскольку она, как правило, является незапланированной и нежелательной. Венгрия – страна с самым высоким уровнем абортов, при этом в 1% случаев к аборту прибегают взрослые женщины, во всех остальных случаях прерывание беременности совершается девушками-подростками.
- Словакия. Насчитывается 27 несовершеннолетних беременных девушек на 1000 населения. Несмотря на то что медицинское обслуживание является качественным и доступным, количество беременных девушек-подростков продолжает расти.
- Новая Зеландия. На островах Новой Зеландии насчитывается 30 беременных девушек-подростков на каждую 1000 населения. Столь раннее материнство не приветствуется и считается плохим жизненным выбором.
- Великобритания. В Соединенном Королевстве беременность среди подростков составляет 31 случай на 1000 девушек. Это самый высокий показатель в Западной Европе. Такой заоблачно высокий процент ранней беременности социологи считают следствием невежества. Растет количество не только беременных подростков, но и одиноких матерей. Главная причина – нехватка знаний среди молодых девушек о сексе и контрацепции. Особенно часто беременеют девушки из неблагополучных, бедных районов страны. Правительство принимает различные меры для контроля над ситуацией.
- Соединенные Штаты Америки. Обладают самыми высокими показателями подростковой беременности по данным статистики за 2013 г.: 52 девушки на 1000 (возрастная группа – 15–19 лет). Почти 89% беременностей внебрачные. Это весьма неблагоприятное положение, поэтому Фонд поддержки материнства стремится предотвратить повторные беременности девушек-подростков во всех штатах государства. Этот фонд оказывает всестороннею поддержку девушкам, ставшим жертвами домашнего насилия, и стремится повышать уровень их образованности в вопросах секса.
Факторы. Есть несколько причин, почему происходит подростковая беременность. Среди факторов, влияющих на уровень подростковой беременности, выделяют высокий уровень сексуальной активности, сексуальное или физическое насилие, насилие в семье, бедность, приемлемость рождения детей в подростковом возрасте в семье и окружении подростка, психологические и поведенческие факторы, сниженная познавательная способность, ограниченная способность планировать будущее или предвидеть последствия своих действий, а также чувство собственной неуязвимости; нежелание использовать контрацептивы (личные мотивы или причины, связанные с половым партнером); преднамеренная беременность как единственный ритуал перехода во взрослое состояние; недоступность или низкое качество медицинской помощи в сфере планирования семьи. Наиболее благоприятным для деторождения является возраст женщин с 18 до 35 лет. Периодом физиологической незрелости считается возраст моложе 18 лет, когда только формируются основы образа жизни, стиль поведения, что будет в дальнейшем определять физическое и психическое здоровье [3; 5].
Статистически подтвержденными факторами риска аборта являются более ранний возраст наступления беременности, зачатие вне брака (в том числе так называемого гражданского), принадлежность к социальной группе учащихся. Прерывающие беременность женщины чаще не имеют отдельного жилья, проживают одиноко [4; 12; 16].
Несмотря на внешнее безразличие общества к судьбам девочек-матерей во всем мире, они находятся под очень сильным нравственным давлением, следствием которого является желание скрыть беременность, прервать ее.
Ознакомившись с литературой по данной проблеме, установлено, что стремление скрыть свою беременность отмечается у 18–33% подростков. Причем чем старше возраст девушки, тем реже попытки скрыть свое положение от окружающих. Пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц 14,9% подростков. Большинство из них (74%) используют для прерывания лекарственные средства, рекомендуемые подругами или половыми партнерами, и принимают их беспорядочно, в максимальных дозах [8; 12; 14].
Часто наступившая в раннем возрасте беременность протекает в осложненной психоэмоциональной обстановке. Девушки, не встретив поддержки от родителей, разорвав связь с половым партнером, осуждаемые в школе или училище, переживают тяжелый психологический кризис. Отношения, складывающиеся между несовершеннолетней беременной и ее родителями, а также между ней и отцом ребенка, чрезвычайно важны, так как от них зависит прогноз психологического благополучия женщины в течение беременности. Так, конфликтные отношения с отцом ребенка вызывают усиление депрессивного состояния у юных беременных. Демографические исследования свидетельствуют, что наименее устойчивыми являются браки, заключенные в раннем возрасте. Так, у девушек, вышедших замуж в возрасте до 20 лет, риск развода в течение первых 10 лет семейной жизни на 1/3 выше, чем у девушек, вышедших замуж в 20–24 года. Одной из ведущих причин неустойчивости молодых семей является семейный брак, «стимулированный» добрачным зачатием [7; 15; 21].
Частота и структура осложнений во время беременности и родов у юных первородящих
В Республике Беларусь изучению репродуктивного поведения подростков, особенностям течения беременности и родов посвящены работы Л. Н. Васильевой, Ю. К. Малевич, Е. М. Русаковой, Л. Ф. Можейко [4; 16; 24].
Согласно изучению проблемы, подростки в наибольшей мере подвержены инфекциям, передаваемым половым путем; на данный возраст приходится половина случаев инфицирования ВИЧ. У 75–86% девушек имеются хронические соматические заболевания, у 10–15% – гинекологические расстройства, ограничивающие фертильность.
Благополучное течение беременности, нормального созревания плода, жизнеспособность и здоровье будущего ребенка зависят от физического состояния матери и ее нервно- психического статуса. Эмоциональное напряжение, связанное с внебрачной беременностью, оказывает существенное влияние на частоту и тяжесть гестоза. Так, ряд исследователей в своих работах показывают, что при ювенильной беременности гестоз встречается в 12–76,55% наблюдений [1; 4; 9]. Неблагополучное состояние женщины обуславливает более высокий уровень таких осложнений беременности, как анемия (4,0–78,0%), преждевременная отслойка плаценты (1,0–1,9%), угроза прерывания беременности (4,7–49,9%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (11,0– 76,0%). Установлена зависимость между частотой ослож- нений беременности и «гинекологическим» возрастом: чем меньше «гинекологический» возраст, тем чаще встречаются преждевременные роды, гестозы, патология внутриутробного плода [20; 21; 23].
Таким образом, на развитие и заболеваемость детей несовершеннолетних женщин отрицательное воздействие оказывают функциональная незрелость юных матерей, низкий уровень их соматического и репродуктивного здоровья, осложненное течение беременности и родов, социально-экономическая неустойчивость. Эти факторы способствуют нарушениям внутриутробного и постнатального развития детей, их повышенной заболеваемости и смертности.
Когда мама очень молодая, ребенок может родиться с малым весом, отставанием в развитии, анемией – и это лишь некоторые из возможных отклонений. Юной маме беременность и роды даются тяжело, ведь организм еще не готов к тому, чтобы поддержать новую жизнь. В большинстве случаев дети у таких матерей вырастают слабыми и малоактивными, плохо приспособленными к жизни.
Профилактика. В профилактике опасного сексуального поведения подростков особая роль принадлежит медицинской информированности.
Итоги. Благодаря реализации национальных программ демографической безопасности Республики Беларусь в стране резко снизились показатели младенческой и материнской смертности, достигнув значений, характерных для стран Западной Европы. Возрастной профиль рождаемости продолжает модифицироваться, а вместе с