ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ


Автор(ы): Кандидат медицинских наук Л. Э. Кузнецова
Медучреждение: Минский государственный медицинский колледж
 

Одной из приоритетных задач политики государства является обеспечение качественной реализации репродуктивной функции женщин, особой группой среди которых являются подростки. Несмотря на то что за последние 10–15 лет происходит заметное, хотя и неравномерное, сокращение показателей рождаемости среди девушек-подростков, подростковая беременность продолжает оставаться важнейшей проблемой в акушерстве. Ежегодно около 16 млн девушек в возрасте 15–19 лет и около 1 млн до 15 лет рожают, в основном в странах с низким и средним уровнем дохода, а еще около 5 млн подростков подвергаются небезопасному аборту.
Актуальность проблемы беременности у подростков обусловлена тем, что беременность остается важным фактором материнской и детской смертности и продолжением цикла нездоровья и нищеты. Во всем мире осложнения во время беременности и родов являются второй причиной смерти девушек в возрасте 15–19 лет. Кроме того, дети матерей-подростков подвергаются значительно более высокому риску смерти, чем дети, родившиеся у женщин в возрасте 20–24 лет.
Наблюдается процесс акселерации, увеличилась половая активность подростков, изменились понятия о морали и нравственности, появилась терпимость общества к незарегистрированным брачным отношениям.
По данным ВОЗ около 11% всех рождений в мире по-прежнему приходятся на девушек в возрасте 15–19 лет. Проблема решается двумя способами: либо брак и рождение ребенка, либо прерывание беременности (обычно на поздних сроках).
Согласно сборнику «Мировая статистика здравоохранения» (2014), средний мировой показатель рождаемости среди 15–19-летних составляет 49 на 1000 девушек.
Страновые показатели варьируются от 1 до 299 рождений на 1000 девушек, причем самые высокие цифры наблюдаются в странах Африки к югу от Сахары.
Рассматривая вопрос о подростковой беременности, опираются на принятые возрастные классификации.
Подростковый возраст женщин, который ООН определяет как период от 10–18 лет, характеризуется развитием вторичных половых признаков и феминизации фигуры, происходящих под действием гормонов яичников и надпочечников.
По рекомендации ВОЗ, подростковый период следует исчислять от начала полового созревания до наступления физиологической и социальной зрелости (с 10 до 19 лет).
В практическом здравоохранении подростковый период определяет возраст от 15 до 18 лет. При рассмотрении проблемы подростковой беременности и родов, возрастной интервал колеблется от 13 до 18 лет.
В Республике Беларусь на 1 января 2016 г. насчитывалось 899 523 ребенка и подростка в возрасте от 10 до 19 лет, что составило 9,5% общего числа жителей страны. В возрасте от 10 до 14 лет – 442 365 (4,7%) детей, в возрастной категории 15–19 лет – 457 158 (4,9%) подростков. Именно подростки представляют собой демографический потенциал страны.
В Официальном статистическом сборнике Республики Беларусь представлены следующие цифры (2015): всего родов 117,7 тыс.; рождаемость – 12,5 на 1000 населения; умерших беременных, рожениц и родильниц нет.

Основные факты
Всего в Республике Беларусь произведено 14 666 абортов (2015): 12,8 аборта на 1000 женщин, 24,7 аборта на 100 родов.
Аборты у 14-летних подростков и младшего возраста – 14 в 2014 г. и 13 в 2015 г.
В возрастной группе 15–19 лет произведено 1597 абортов, что составило 5,3% от общего числа.
Отрадно отметить, что за 10 лет (2004–2014) количество абортов сократилось во всех возрастных группах: в 2 раза на 1000 женщин (с 26,8 до 13) и в 3 раза на 100 родов (с 80,7 до 25,3).
По данным РНПЦ «Мать и дитя» за 2015 г. произошло 4088 родов, при этом количество юных первородящих составило 51 (1,2%); за 2016 г. всего родов – 3824, количество юных первородящих составило 50 (1,3%).
Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации (обменных карт, историй родов) 65 беременных, обратившихся и родивших в РНПЦ «Мать и дитя» за период 2015–2016 гг.
Была использованы специально разработанная карта, включавшая блок вопросов: возраст, место жительства, профессиональные вредности, социальное и семейное положение матери, экстрагенитальная патология, характер менструальной и детородной функций, порядковый номер беременности, результаты клинических обследований, антропометрические данные, индекс массы тела, размеры таза. При анализе течения беременности определялась частота осложнений беременности и родов.
Средний возраст пациенток составил 16,4 года. В исследование были включены 2 (3,1%) беременные в возрасте 14 лет, 3 (4,6%) – 15 лет,18 (27,7%) – 16 лет, 42 (64,6%) – 17 лет. Беременность была первой у 62 (95,4%) пациенток, у 3 (4,6%) беременность была второй, у одной из них в анамнезе роды и у двух – ранний самопроизвольный выкидыш.
На момент поступления в РНПЦ «Мать и дитя» в браке состояли большинство девушек – 42 (64,6%), тогда как одинокими были 23 (35,4%). Контингент первородящих подростков представлен в основном учащимися (86,1%), работающих не отмечено. Каждая четвертая – учащаяся средней школы, 61,5% – учащиеся средних специальных учебных заведений (лицеев или техникумов); студенток высших учебных заведений не было; 13,8% вообще нигде не учились. На момент исследования 7 (10,8%) подростков имели вредные привычки (курение).
Средний возраст менархе составил 12 лет. Начало половой жизни в группе исследуемых – от 13 до 16 лет. На учете в женской консультации состояли все беременные. Средний срок беременности на момент постановки на учет составил 13,8 недели. До 12 недель на учет встали более половины юных женщин, во втором триместре – 37%, после 30 недель беременности – 7,7%.
При анализе установлена высокая частота экстрагенитальной патологии в анамнезе. При этом чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудистой системы – у 20 беременных, что составило 30,8%; заболевания мочевыводящей системы почти у каждой третьей; хронический пиелонефрит у 8 (12,3%) девушек; гестационный пиелонефрит у каждой десятой. Отмечался высокий процент таких заболеваний органов зрения, как миопия, астигматизм, дальнозоркость – почти у каждой четвертой. Заболевания органов пищеварения были выявлены у каждой десятой. Такая патология, как сколиоз, диагностирована у 4 (6,2%) беременных.
У 25 (38,5%) несовершеннолетних беременных были выявлены различные виды урогенитальных инфекций. Наиболее часто встречались хламидиоз (14%), уреаплазменная (6,2%) и микоплазменная (3,1%) инфекции. Следует отметить, что у 3 (4,6%) беременных выявлено сочетание двух инфекций. Гонорея и сифилис не выявлены.
Средняя масса тела девушек на момент родов составила 71,7 кг, у 2 (3,1%) было ожирение.
Средняя прибавка массы тела составила 13,3 кг. Патологическая прибавка массы тела выявлена у каждой четвертой пациентки; прибавка 20 кг и более – у 9 (13,8%).
Отмечена высокая частота осложнений беременности. Наиболее частым осложнением была угроза прерывания беременности: на разных сроках данная патология возникла у 37 (56,2%) юных беременных. Преэклампсией осложнились 12 (18,5%) беременностей (каждая пятая). Анемия беременных была выявлена у 18 (27,7%) беременных. Многоводие установлено у каждой десятой (10,8%) беременной, маловодие – у 5 (7,7%) юных женщин.
Гипотрофия плода, по данным УЗИ, была выявлена в 6 (9,2%) случаях, гемодинамические нарушения в системе «мать – плацента – плод» – у 11 (16,7%) пациенток.
Срочные роды произошли у 62 (95,4%) девушек, преждевременные роды – у 3 (4,6%). Запоздалых родов не было.
В родах наиболее часто отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод – в 10 (15,4%) случаях.
Аномалии родовой деятельности отмечались у 6 (9,2%) девушек, при этом слабость родовой деятельности – в 3,1% случаев, дискоординированная родовая деятельность – в 6,2%.
Угрожающая гипоксия плода была выявлена у каждой десятой роженицы – 7 (10,8%).
Угрожающий разрыв промежности встречался в 19 (29,2%) случаях, разрыва шейки матки не было.
В исследовании клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери не выявлялось.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в 1 (1,5%) случае, задержка частей последа – в 1 (1,5%).
Средняя кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила 260,0 мл, физиологическая кровопотеря – у 83,1% родильниц; у 11 (16,9%) родильниц отмечено кровотечение в родах, последовом и раннем послеродовом периодах.
В 6 (9,2%) случаях кровотечение было гипотоническим. В 5 (7,7%) случаях кровотечение потребовало переливания компонентов крови и кровезаме-нителей.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде с кровопотерей более 500 мл отмечалось у 6 (9,2 %) родильниц, у 1 (1,5%) пациентки кровопотеря составила более 1 л. Обезболивание применялось в 100% случаев. Преобладала длительная перидуральная анестезия (60%), общий эндотрахеальный наркоз был применен в 40%.
Кесарево сечение произведено 23 беременным, что составило 35,4%, из них планово – по таким показаниям, как экстрагенитальная патология, хроническая гипоксия плода. Показания к экстренному кесареву сечению – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности. Амниотомия произведена 2 (3,1%) пациенткам, эпизеотомия – 22 (33,8%), перинеотомия – 2 (3,1%), вакуум-экстракция плода произведена в 4 (6,2%) случаях, ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа – в 2 (3,1%) случаях. Акушерские щипцы не приме-нялись.
Всего родилось 66 детей, была рождена 1 двойня. Среди новорожденных – 30 (54,6%) мужского пола, 36 (55,4%) – женского.
Масса тела новорожденных составила в среднем 3378,6 г, рост – 50,8 см. В 10% случаев отмечена гипотрофия и в 3,1% – крупный плод.
С оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов родились 65 детей, в асфиксии средней степени – 1 (1,5%).
Анализируя течение послеродового периода, установлена высокая частота осложнений. Так, имело место субинволюция матки у 9 (13,8%) родильниц, гематометра – у 3 (4,6%), лохиометра – у 2 (3,1%). Инструментальное выскабливание полости матки произведено 8 (12,3%) юным матерям. Дважды имело место выскабливание полости матки в позднем послеродовом периоде. Постгеморрагическая анемия диагностирована у 8(12,3%) юных первородящих.
Полное заживление швов первичным натяжением отмечено у 100% родильниц.
Согласно мнению многих исследователей (Л. Н. Васильева, В. А. Макаренко, А. А. Лорей, Л. Д.Иванова (2014), Е. С. Михайлин (2015)), большую роль в формировании репродуктивного поведения подростков играют социальные факторы, которые способствуют наступлению беременности у подростков.
В исследовании наиболее значимым социальными аспектами беременности у несовершеннолетних явились ранее начало половой жизни (от 13 до 16 лет), низкие образовательный ценз и социальный статус. Полученные результаты в целом согласуются с данными различных авторов, также указывающих на низкий социально-экономический уровень жизни и случайность ранней беременности у несовершеннолетних женщин.
Высокий процент угрозы прерывания беременности, особенно появление угрозы прерывания на ранних сроках беременности, анемии, аномалии родовой деятельности, кровотечение в родах и в раннем послеродовом периоде диктуют необходимость включать юных первородящих в группу высокого риска возникновения перинатальной патологии и проводить своевременно и в полном объеме профилактические, диагностические и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности, профилактику анемии и других осложнений.
Таким образом, беременность и роды у первородящих подростков в современных условиях относятся к факторам высочайшего риска по возникновению акушерской патологии.

Выводы
Юные матери имеют низкий уровень образования, не работают либо учатся в школах или ссузах.

  • Течение беременности у юных матерей наиболее часто осложняется угрозой прерывания, пре­эклампсией, анемией, нарушением кровообращения в системе «мать – плацента – плод».
  • Наиболее характерные осложнения в родах для юных матерей: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения в родах и в послеродовом периоде.
  • У юных первородящих высокий процент абдоминального родоразрешения – 35,4%.
  • В исследовании, только в 1 случае новорожденный родился в асфиксии средней степени, что позволяет судить о рациональном ведении беременности и родов в РНПЦ «Мать и дитя».
    Исследование показало, что беременность у подростков – проблема и медицинская, и социальная. Это диктует необходимость поиска и проведения социальных и медицинских мероприятий в целях снижения частоты подростковой беременности. Решение вопроса о возможности вынашивания беременности и родов должно базироваться на состоянии оценки здоровой юной женщины, ее социально-психологических особенностях и данных специального акушерского исследования.

Практические рекомендации
Актуальным является проведение с учащимися школ, ссузов бесед и лекций об опасности раннего начала половой жизни, контрацепции, сложностях подростковой беременности, а также пропагандирующих ценность семьи и брака.
В настоящее время необходимо продолжить объединение медицинских, педагогических, социальных и общественных организаций для проведения организованных форм работы по предупреждению несвоевременной беременности у юных.
Первичная профилактика подразумевает создание эффективных программ по отсрочке начала половой жизни у девушек, направленных на обучение безопасному сексуальному поведению, умению сказать нет, увеличение доступа к контрацептивам.
Вторичная профилактика – это предупреждение последующих беременностей и родов у подростков путем длительного (до 1–2 лет) наблюдения за юными матерями с индивидуальным подбором адекватных методов контрацепции.
В Минском государственном медицинском колледже разработаны и внедрены памятки по профилактике нежелательной беременности у подростков.

Список литературы
1. Акушерство: национальное руководство / под редакцией Э. К. Айламазян, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М., 2009. – 1218 с.
2. Беременность среди подростков // ВОЗ. Информационный бюллетень. – 2014 – № 364 (сентябрь).
3. Васильева Л. Н. Беременность и роды у подростков: взгляд на проблему // Медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С. 139–140.
4. Гуркин Ю. А. Основы ювенильного акушерства / Ю. А. Гуркин, Л. А. Суслопарова, Е. А. Островская. – СПб., 2001. – 351 с.
5. Достижение целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия: Национальный отчет Республики Беларусь. – Минск, 2010. – 78 с.
6. Езепчик О. А. Проблемы здоровья подростков Республики Беларусь / О. А. Езепчик, М. Ю. Сурмач // Актуальные проблемы медицины: материалы ежегодной итоговой научно-практической конференции, 22 января 2013 г. – Гродно, 2013. – Ч. 1. – С. 258–261.
7. Журавлева И. В. Здоровье подростков: социологический анализ. – М., 2002. – 240 с.
8. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2014 год. – Минск, 2015. – 316 с.
9. Иванов А. Г. Медико-социальные проблемы репродуктивного потенциала молодежи: монография / А. Г. Иванов. – Тверь: Триада, 2004. – 112 с.
10. Kодекс Республики Беларусь о браке и семье: с изм. и доп., внесенными Законом Респ. Беларусь от 24 окт. 2016 г., вступающими в силу с 16 мая 2017 г. – Минск: Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь, 2017. – 144 с.
11. Консультирование подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья: пособие для врачей и среднего медицинского персонала / под ред. Е. М. Русаковой, И. Ф. Мезен, Е. В. Зеневич. – Минск, 2011. – 258 с.
12. Можейко Л. Ф. Особенности течения беременности и родов у юных первородящих / Л. Ф. Можейко, Г. Л. Литвак // Здравоохранение. – 2005. – № 3. – С. 33–34.
13. Молодежь в Содружестве Независимых Государств: статистический портрет / Статкомитет СНГ, ЮНФПА. – М., 2014. – С. 75.
14. Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2011–2015 гг.: Указ Президента Республики Беларусь № 357 от 11 августа 2011 [Электронный ресурс]. – Электронные данные. – Режим доступа: http://zakonby.net/ukaz/61841-ukaz-prezidenta-respubliki-belarus.html.
15. Об утверждении национального плана действий по улучшению положения детей и охране их прав на 2012–2016 гг.: постановление Совета Министров Республики Беларусь от 12 марта 2012 г. № 218.
16. Современные проблемы общественного здоровья и здравоохранения: сборник материалов научно-практической конференции с международным участием / под ред. Е. М. Тищенко, М. Ю. Сурмач. – Гродно, 2016. – 372 с.
17. Справочник врача женской консультации / под общ. ред. Ю.К. Малевича. – Минск, 2014. – С. 154–158.
18. Сурмач, М. Ю. Качество жизни подростков Республики Беларусь: связь со здоровьем: монография. – Гродно, 2013. – 228 с.
19. Уварова Е. В. Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек / Е. В. Уварова, В. И. Кулаков // Репродуктивное здоровье девочек