ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В МЕДИЦИНСКИХ ЦЕЛЯХ

Т. И. Межуева

Больница паллиативного ухода «Хоспис»

 Актуальность знаний по организации контролируемого оборота наркотических лекарственных средств и психотропных веществ в медицинских целях не вызывает сомнения и обусловлена, с одной стороны, высокой степенью ответственности медицинских работников, допущенных к работе с наркотиками, а с другой – безусловной необходимостью их использования для облегчения страданий пациентов с хроническим болевым синдромом.

В настоящее время порядок работы с наркотическим лекарственными средствами и психотропными веществами определяют следующие нормативные документы:

  • Закон Республики  Беларусь  от  07.2012

№ 408-З «О наркотических средствах, психотропных веществах, их прекурсорах и аналогах»;

  • Указ Президента   Республики   Беларусь от 01.09.2010 № 450 «О лицензировании отдельных видов  деятельности»;
  • постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.2015 № 19 «Об утверждении Республиканского перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь»;
  • постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.2004 № 51 «Об утверждении Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях»;
  • письмо Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.2015 № 12-2-10/861 «Об использовании наркотических лекарственных средств»;
  • постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.2014 № 66 «О внесении изменений и дополнений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.12.2006 № 120 и от 31.10.2007 № 99»;
  • приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.2010 № 1318 «Об утверждении клинического протокола “Фармакотерапия хронической боли у пациентов с онкологической патологией”».

Медицинские работники, допустившие грубые нарушения  нормативных  документов  по  обороту

наркотических средств и психотропных веществ, могут быть привлечены не только к административной, но и к уголовной ответственности.

В Уголовном кодексе Республики Беларусь по этому вопросу имеется две статьи

Статья 327. Хищение наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров и аналогов.

  1. Хищение наркотических средств, психотропных веществ либо их прекурсоров или аналогов наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.
  2. То же действие, совершенное повторно, либо группой лиц, либо лицом, которому указанные средства вверены в связи с его служебным положением, профессиональной деятельностью или под охра ну, либо лицом, ранее совершившим преступления, предусмотренные статьями 328, 329 или 331 настоящего Кодекса, либо в отношении особо опасных наркотических средств или психотропных веществ, наказывается лишением свободы на срок от трех до десяти лет с конфискацией имущества или без конфискации и с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения.

Статья 328. Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ, их  прекурсоров  и аналогов.

  1. Незаконные без цели сбыта изготовление, переработка, приобретение, хранение, перевозка или пересылка наркотических средств, психотропных веществ либо их прекурсоров или аналогов наказываются ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на срок от двух до пяти лет.
  2. Незаконные с целью сбыта изготовление, переработка, приобретение, хранение, перевозка или пересылка либо незаконный сбыт наркотических средств, психотропных веществ либо их прекурсоров или аналогов наказывается лишением свободы на срок от пяти до восьми лет со штрафом или без штрафа.

Помимо тяжести наказания в данных статьях Уголовного кодекса следует обратить внимание на отсутствие различий в ответственности за нарушения, связанные с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. То  есть и трамадол, и морфин, и фентанил одинаково подлежат контролю, и нарушения в их обороте одинаково наказуемы. Поэтому установки многих врачей, что трамадол можно назначать самостоятельно, а сильные наркотики – только по рекомендации онкологов или врачей хосписа, не имеют смысла.

В учреждении  здравоохранения,  работающем с  наркотическими  лекарственными  средствами  и психотропными веществами, должны быть:

  • лицензия на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров;
  • специально оборудованные помещения для хранения, соответствующие требованиям по технической укрепленности, установленным Министерством внутренних дел Республики Беларусь и Министерством здравоохранения  Республики Беларусь;
  • приказ главного врача о порядке приобретения, хранения, использования, уничтожения наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях;
  • список работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, с подтверждающими документами (ответы на запросы в РУВД);
  • журнал регистрации проведения инструктажа о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях; инструктаж проводится со всеми лицами, имеющими допуск к работе, 1 раз в год;
  • бланк требования на получение наркотических средств (психотропных веществ);
  • журналы предметно-количественного учета всех уровней (в аптеке или у главной медсестры, старших медсестер отделений, процедурных кабинетах и на постах медсестер);
  • журналы передачи ключей, печатей или пломбиров и содержимого сейфа (металлического шкафа, холодильника);
  • в медицинских картах – листы назначений наркотических средств (психотропных веществ);
  • справки по проверке целесообразности назначения врачами наркотических средств и психотропных веществ, соответствия записей в историях болезни записям в журналах предметно-количественного учета наркотических средств и психотропных веществ, состояния их хранения;
  • акты на уничтожение не использованных больными наркотических средств и психотропных веществ в поликлинике;
  • акты на уничтожение использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ;
  • другие документы, установленные постановлением Министерства  здравоохранения  Республики Беларусь от 12.2004 № 51.

Приказ главного врача о порядке приобретения, хранения,  использования,  уничтожения наркотиче-

ских средств и психотропных веществ в медицинских целях должен включать:

  • назначение лица, ответственного за всю работу с наркотическими средствами и психотропными веществами (заместитель главного врача по медицинской части);
  • ответственные за ведение и хранение бланков строгой отчетности (бухгалтер) и за приобретение, учет, хранение, выдачу, списание, уничтожение наркотических средств и психотропных веществ (главная медсестра), которые назначаются отдельно;
  • положение о порядке приобретения, хранения и использования наркотических средств и психотропных веществ в учреждении;
  • утвержденный перечень работников, имеющих допуск к наркотическим средствам и психотропным веществам; вновь поступившие на работу после принятия приказа работники, получившие допуск, утверждаются дополнительными приказами;
  • перечень наркотических средств и психотропных веществ, приобретаемых учреждением здравоохранения (в пределах списка 2 и списка 3); в перечень включаются только лекарственные средства, входящие в формулярный список учреждения здравоохранения и закупаемые им;
  • годовой расход наркотических средств и психотропных веществ в учреждении;
  • среднемесячный расход наркотических средств и психотропных веществ в учреждении.

Контроль за исполнением приказа главный врач оставляет за собой.

Приказом должны быть созданы комиссии:

  • по приемке приобретенных наркотических средств и психотропных веществ;
  • проверке целесообразности назначений наркотических лекарственных средств и психотропных веществ, состояния хранения, учета и расходования наркотических препаратов;
  • проведению ежемесячной сверки фактического наличия наркотических средств и психотропных веществ с данными журнала предметно-количественного учета у главной медицинской сестры;
  • уничтожению использованных ампул (флаконов) наркотических лекарственных средств и психотропных веществ, трансдермальных терапевтических систем;
  • уничтожению неиспользованных таблеток, ампул (флаконов) наркотических лекарственных средств и психотропных веществ;
  • уничтожению ампул, трансдермальных терапевтических систем, наркотических лекарственных средств в случае боя, порчи и по истечении срока годности.

Для каждой комиссии должно быть утверждено положение о ее работе.

В ходе проведения мониторингов учреждений здравоохранения выявлены наиболее часто встречаемые дефекты в оформлении документов.

*У ответственных за данный раздел работы лиц не в полном объеме сформирован пакет нормативных документов.

*Делопроизводство по данному разделу работы осуществляется с нарушениями:

  • не сформирована номенклатура дел по данному разделу работы;
  • отсутствует гриф «Утверждаю» на актах комиссий;
  • наименование учетных форм, содержание граф в журналах не соответствуют установленным нормативным требованиям.

*Справка о проверке целесообразности назначений наркотических лекарственных средств и психо-

тропных веществ, состояния хранения, учета и расходования наркотических препаратов составляется формально.

*Своевременно не вносятся изменения в перечни медицинских работников, допущенных к  оборо-

ту наркотических лекарственных средств и психотропных веществ, в связи с кадровыми изменениями: медицинские работники осуществляют данный вид деятельности, не  имея  допуска,  что  являет ся грубым нарушением лицензионных требований.

*Перечень наркотических лекарственных средств   и   психотропных   веществ, применяемых

в учреждении, не соответствует имеющимся в наличии лекарственным средствам.

*Инструктаж по выполнению Инструкции о порядке  приобретения,  хранения,  реализации  и  ис-

пользования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях проводится нерегулярно, не всегда соблюдается последовательность «допуск к работе с наркотическими средствами – инструктаж – работа».

В исполнение постановления Министерства здравоохранения  Республики  Беларусь  от   28.12.2004

№ 51 особое внимание заслуживают следующие пункты:

  • п. 71. Не использованные больными наркотические средства и психотропные вещества сдаются участковыми медицинскими сестрами главной медицинской сестре поликлиники, а в выходные и праздничные дни – дежурным врачам или дежурным медицинским сестрам  (ответственным  работникам)  и помещаются в сейф (металлический шкаф), расположенный в помещении поликлиники;
  • п. 72. Уничтожение не использованных больными наркотических средств и психотропных веществ осуществляется 1 раз в месяц в фиксированный день в соответствии с требованиями п. 18 настоящей Инструкции с составлением акта на уничтожение не использованных больными   наркотических   средств и психотропных веществ в поликлинике в соответствии с приложением 20 к настоящей Инструкции.

Следует помнить, что в 2004 г., когда было принято данное постановление, трамадол еще не был включен в список психотропных веществ, предметно-количественному учету не подлежал и выписывался на

бланках рецептов формы 1. Поэтому несколько лет до 2009 г. возврату и уничтожению подлежало совсем небольшое количество психотропов, преимущественно диазепам. Морфина гидрохлорид в ампулах на рецептах не выписывался, следовательно, возврату и уничтожению не подлежал.

Первые неинвазивные наркотики на белорусском фармацевтическом рынке появились в 2007 г., это были пластыри с фентанилом – трансдермальные терапевтические системы. В 2009 г. были закуплены первые таблетки, содержащие полусинтетический морфин – гидроморфон (торговое название «Журниста»). Затем появился морфина сульфат в таблетках («Вендал», «Морфгесик», «Долг»), сублингвальные таблетки фентанила («Луналдин»), раствор морфина для приема внутрь («Ораморф»). Все эти дорогостоящие лекарственные средства в настоящее время подлежат изъятию после смерти пациента и уничтожению, несмотря на сохранность и хороший срок годности.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения  Республики  Беларусь  от   06.03.2015

№ 12-2-10/861 «Об использовании наркотических лекарственных средств» в целях рационального использования бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение, разрешено, в порядке исключения, использование невскрытых наркотических лекарственных средств в виде трансдермальных терапевтических систем, отпущенных ранее онкологическим пациентам из аптек по рецептам врачей бесплатно, и в последствии изъятых у родственников после смерти последних. Поэтому в настоящее время неиспользованные наркотические пластыри не уничтожаются, а принимаются на предметно-количественный учет у главной медсестры поликлиники и выдаются пациентам по назначению врача. Однако на таблетированные формы и растворы для приема внутрь это письмо не распространяется.

В  2012  г.   вышел  Закон   Республики  Беларусь

№ 408-З «О наркотических средствах, психотропных веществах, их прекурсорах и аналогах». Статья 17 данного закона «Уничтожение наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, аналогов, инструментов и оборудования, используемых для изготовления, производства и переработки наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, аналогов» гласит:

«Уничтожение наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, аналогов, инструментов и оборудования, используемых для изготовления, производства и переработки наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, аналогов, если иное не предусмотрено статьями 19–21 настоящего Закона, осуществляется в случае:

  • истечения срока годности наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров;
  • химического или  физического   воздействия на наркотические средства, психотропные вещества, прекурсоры, следствием которого стала утрата их свойств, исключающая возможность их восстановления или переработки
  • нарушения целостности упаковки и (или) маркировки наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, а также дополнительных требований к упаковке и (или) маркировке наркотических средств, психотропных веществ, используемых в медицинских целях;
  • изъятия из незаконного оборота наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, аналогов;
  • изъятия у причастного к незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, аналогов юридического или физического лица инструментов и оборудования, использовавшихся для изготовления, производства и переработки наркотических средств, психотропных веществ, прекурсоров, аналогов;
  • в иных случаях, предусмотренных законодательными актами».

Поскольку постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь является не законодательным, а нормативным актом, имеет место противоречие этих двух документов, а, следовательно, существует необходимость приведения постановления в соответствие с законом.

Порядок оформления рецептов врача на наркотические лекарственные средства и психотропные вещества приведен в Инструкции о порядке выписки рецепта врача, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики  Беларусь от 31.10.2007 № 99 в редакции постановления Министерства здравоохранения Республики  Беларусь от 09.09.2014 № 66.

9 Пункт 15. В бланке рецепта формы 2 указывается одно наркотическое средство. Номер бланка ре-

цепта формы 2 заносится в медицинские документы пациента, которому выписано наркотическое средство. Пациент расписывается в медицинских документах о том, что он проинформирован о назначении ему наркотического средства и он получил рецепт формы 2.

При выписке пациенту наркотического средства в виде трансдермальной терапевтической системы или в ампулах врач делает отметку в медицинских документах пациента о том, что данное наркотическое средство назначается в первый раз.

*Пункт 16. При выписке психотропного вещества номер бланка рецепта формы 3 заносится в ме-

дицинские документы пациента, которому выписано данное психотропное вещество. Пациент расписывается в медицинских документах  о  том,  что  он проинформирован о назначении ему психотропного вещества и он получил рецепт формы 3.

* Пункт 20. Для лечения инкурабельных пациен-

тов количество выписываемых в одном рецепте врача  наркотических  средств  может  быть  увеличено в два раза по сравнению с их количеством, указанным  в  приложении  6  к  настоящей  Инструкции.

В этих случаях в рецепте врача должна быть дополнительная надпись: «По специальному назначению». Надпись заверяется подписью и личной печатью врача.

Определяет показания к назначению наркотических средств и психотропных веществ и выписывает рецепты лечащий врач (а не только врач-онколог или специалист по паллиативной медицинской помощи и т. д.).

Рецепты врача на лекарственные средства, содержащие наркотическое средство (форма 2) и психотропное вещество (форма 3) выписываются гражданину, у которого установлено наличие заболевания. Запрещается  выписывать  наркотические  средства и  психотропные  вещества  по  просьбе  пациентов и (или) их родственников, без осмотра пациента и установления диагноза. На одном рецепте врача наркотическое средство выписывается в количествах, не превышающих  нормы  единовременной реализации.

Срок действия рецепта на наркотические средства, выписанные на бланке рецепта формы 2 составляет 5 дней; на психотропные вещества – 30 дней.

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.12.2010 № 1318 определяет, на какой срок можно выписать лекарственные средства для лечения хронической онкологической боли.

Пункт 3.3. При первичном назначении анальгетиков врач должен в течение 24 ч оценить эффективность фармакотерапии хронической онкологической боли и определить сроки следующего осмотра с целью оценки интенсивности и характеристики боли, а также коррекции схемы лечения (не реже 1 раза в неделю, при необходимости чаще). Следовательно, можно выписать то количество таблеток, ампул, флаконов, пластырей, которое обеспечит обезболивание на срок не более 10 дней, чтобы на день выписки нового рецепта у пациента на руках оставался минимальный запас лекарства и не возникла ситуация, когда лекарство уже закончилось, а новый рецепт еще не отоварен или даже не выписан. Помимо необходимости постоянно оценивать интенсивность боли и в соответствии с ней увеличивать дозы анальгетиков, врач еще должен учитывать все изменения в состоянии пациента. Например, при появлении затруднения глотания следует заменить таблетки на инъекции. А при появлении признаков терминального состояния – не просто заменить таблетки на инъекции, но и выписать ампулы не более чем на 3–5 дней. Это позволит уменьшить количество возвращенных для уничтожения лекарственных средств после смерти пациента.

Контроль за правильным использованием наркотических средств и психотропных веществ, полученных по рецепту врача и хранящихся у пациента дома, возлагается в том числе и на участковую терапевтическую службу. При первом назначении наркотического лекарственного средства или психотропного вещества пациент или его член семьи подписывает информированное предупреждение об ответственности за его хранение, использование строго по назначению врача, обязанность вернуть остатки в случае утраты надобности. Если паллиативный пациент наблюдается достаточно долго, возникают случаи, когда ранее заполненное информированное предупреждение теряет актуальность: заполнил сам пациент, но он «отяжелел» и полностью зависит от посторонних лиц; заполнил родственник, но пациента передали для ухода другому родственнику. В таких случаях следует заполнить новое информированное предупреждение. Медицинские сестры участковые во время еженедельного патронажа к паллиативным пациентам должны не только оценить общее состояние больного и качество его обезболивания, но и проверить остатки наркотических средств и психотропных веществ и их соответствие назначенной схеме приема. Об этом делается отметка в патронажном листе. После смерти пациента наличие таких контрольных подсчетов позволит оценить полноту возврата неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ.

 

Использованная  литература

  1. Письмо Министерства здравоохранения Республики Беларусь  от  03.2015  №  12-2-10/861

«Об использовании наркотических лекарственных средств».

  1. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.2014 № 66 «О внесении изменений и дополнений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.12.2006 № 120 и от 31.10.2007 № 99».
  2. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2004 № 51 «Об утверждении Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях».
  3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.12.2010 № 1318 «Об утверждении клинического протокола “Фармакотерапия хронической боли у пациентов с онкологической патологией”».

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *