СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Доцент В. К. Милькаманович

Белорусский государственный университет

 Общие сведения об артериальном давлении, артериальной гипертензии и гипертонической болезни

Артериальное давление (АД) это уровень давления крови на стенки артерий организма. При сердечном сокращении (систоле) происходит выброс крови в аорту и артерии, что вызывает волну давления и растяжение их стенок. Затем сердце расслабляется (диастола), заполняясь кровью для следующего сокращения, а сосуды приходят в исходное состояние (рис. 1). Поэтому АД в момент систолы называется систолическим (САД), а в момент диастолы – диастолическим (ДАД).

Рис. 1. Состояние артерии при работе сердца в фазе диастолы и систолы

Величину АД обычно выражают дробью, в числителе которой указывают систолическое, а в знаменателе – диастолическое давление в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Уровень САД у практически здорового взрослого человека в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертензии (2018). не должен превышать 139 мм рт. ст., а ДАД – 89 мм рт. ст. С целью контроля АД выделены его оптимальные, нормальные и высоко нормальные диапазоны.

Оптимальное давление: САД < 120 мм рт. ст., ДАД < 80 мм рт. ст.;

Нормальное давление: САД – в пределах 120–129 мм рт. ст., ДАД не выходит за рамки 80–84 мм рт. ст.

Высокое нормальное давление: САД – в пределах 130–139 мм рт. ст., ДАД не выходит за рамки 85–89 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия как феномен

Артериальная гипертензия (АГ) – это патофизиологический феномен стабильно высокого АД (САД > 140 мм рт. ст. и выше, ДАД > 90 мм рт. ст. и выше), наблюдаемого на протяжении длительного времени.

АГ в 90–95% случаев обусловлена первичной, у 5–10% – вторичной (симптоматической) АГ. Последняя является симптомом различных заболеваний эндокринной и мочеполовой систем, невротических и психосоматических расстройств, физиологических особенностей (например, беременность), ожирении и др.

АГ обусловлена либо повышением объема сердечного выброса за счет усиленной работы сердца, либо увеличением сопротивления артериальному кровотоку по причине сужения сосудов, либо сочетанием этих факторов.

Гипертензивные (прессорные) влияния на сердечно-сосудистый аппарат разнообразны. Они осуществляются через симпатическую нервную систему (адреналин и норадреналин), через гормональные эффекты со стороны гипоталамуса (антидиуретический гормон), надпочечников (альдостерон), почек (ренин), щитовидной железы и др.

В механизме АГ немаловажную роль играет дисфункция эндотелия, которая в каждом конкретном случае может иметь свои причины. Это генетическая предрасположенность (семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ), наличие таких факторов риска, как возраст, курение, гипокинезия (малоподвижный образ жизни), ожирение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и др.

Обнаружение и оценка АГ основываются на данных измерения АД.

Следует иметь в виду, что в кабинете у врача диагноз «артериальная гипертензия» основывается на данных не менее чем двух измерений АД в ходе не менее двух визитов с интервалом 1–2 недели. При этом использование амбулаторных методов измерения АД всячески поощряется.

По полученным данным АГ подразделяют на три степени:

  • 1-й степени: САД – 140–159 мм рт. ст., ДАД – 90–99 мм рт. ст.;
  • 2-й степени: САД – 160–179 мм рт. ст., ДАД – 100–109 мм рт. ст.;
  • 3-й степени: САД ≥ 180 мм рт. ст., ДАД ≥ 110 мм рт. ст.

При домашнем измерении АД, когда исключен синдром «белого халата», 1-я степень АГ регистрируется уже при САД 135 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 85 мм рт. ст. и выше.

Кроме того, выделяют изолированную систолическую АГ (ИСАГ), когда САД > 140 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст. По мере старения человека САД может ежегодно повышаться примерно до 80 лет, в то время как ДАД растет лишь до 50–60 лет.

Фактор, которым наиболее часто объясняют развитие ИСАГ, – это снижение эластических свойств сосудов и в первую очередь крупных артерий (сонных артерий, аорты). Одной из основных функций сосудов эластического типа является сглаживание, смягчение гемодинамического толчка, возникающего вследствие систолы левого желудочка сердца.

У людей пожилого и старческого возраста со сниженными эластическими свойствами сосудов в период систолы наблюдается резкий подъем САД до высоких значений, а во время диастолы резкое его снижение.

Артериальная гипертензия как заболевание

АГсамое распространенное хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, первым и главным признаком которого является высокое АД.

Несмотря на появление новых высокоэффективных препаратов и методов лечения, распространенность АГ остается высокой и встречается у 20–40% взрослого населения многих промышленно развитых стран мира. По прогнозам европейских экспертов, к 2025 г. 29% мужчин и 29,5% женщин в мире будут иметь АГ.

В Республике Беларусь АГ зафиксирована у 45% взрослого населения. Ее частота увеличивается с возрастом и достигает 50–80% среди лиц старше 65 лет. Она пагубно влияет на ожидаемую продолжительность жизни. Так, например, у мужчины в возрасте 35 лет, имеющих АД 120/80 мм рт. ст., этот показатель составляет 76 лет, а у такого же мужчины с уровнем АД 150/100 мм рт. ст. при отсутствии врачебного вмешательства всего лишь 55 лет.

АГ часто называют «тихой молчаливой убийцей», потому что подкрадывается незаметно и постепенно, без каких-либо ощутимых явных симптомов, подвергая риску возникновения смертельно опасных инсультов и инфарктов, а также почечной и сердечной недостаточности. Так, например, с АГ связаны каждый второй случай инфаркта миокарда и четыре из пяти случаев инсульта.

Понижение САД на 10–12 мм рт. ст. сокращает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) на 16%, инсульта – на 38–40%. Доказано, что снижение САД всего на 2 мм рт. ст. обеспечивает снижение риска смерти от ИБС на 7%, а смертности от мозгового инсульта – на 10%; снижение АД на 20/10 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение смертности по причине сердечно-сосудистой патологии в 2 раза.

К сожалению, многочисленные исследования пока не раскрыли истинной причины происхождения АГ. Считается, что она развивается вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров без связи с органическим повреждением каких-либо органов или систем. Поэтому АГ имеет название «эссенциальная», так как является самостоятельной (эссенциальной) и возникает без какой-либо явной причины.

Однако сегодня хорошо известны многие факторы внешней и внутренней среды (так называемые факторы риска), которые заметно влияют на возникновение и течение АГ. Они напрямую в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания и жизни больного человека с АГ.

Факторы риска развития АГ делятся на модифицируемые (на которые можно повлиять) и немодифицируемые (на которые реально повлиять не удается).

К модифицируемым факторам риска относятся:

  • ожирение (особенно абдоминальное, которое увеличивает риск АГ в 5 раз);
  • частота сердечных сокращений в покое – 80 уд/мин и более;
  • менопауза, при которой значительно нарушается гормональный баланс в организме и обостряются нервные и эмоциональные реакции;
  • повышенный уровень холестерина (> 6,5 ммоль/л);
  • сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, ИБС, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, болезнь Альцгеймера и др.);
  • гиподинамия (малоподвижность);
  • низкая умственная активность;
  • отставание в развитии в раннем возрасте;
  • длительное курение;
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • злоупотребление солеными продуктами (избыточное количество соли может нарушать обменные процессы в организме и задерживать воду, что приводит к возрастанию объема жидкости, в том числе крови в сосудах);
  • употребление жирных сортов мяса, сала, субпродуктов, крепких мясных и рыбных бульонов, приводящих к повышению уровня холестерина в крови и ожирению;
  • психосоциальные факторы (постоянные стрессы, тяжелая психоэмоциональная нагрузка, слабая психика и подверженность депрессиям);
  • низкая социальная активность;
  • социально-экономическое неблагополучие.

К немодифицируемым факторам риска относятся:

  • возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин (чем старше человек, тем больше коллагеновых волокон в его сосудах, в результате стенки артерий утолщаются, они теряют свою эластичность, их просвет заметно уменьшается);
  • семейная наследственная предрасположенность (если у одного или обоих родителей диагностировалась АГ, то риск ее возникновения у их детей во взрослом возрасте увеличивается);
  • этнические факторы высокого риска;
  • географические факторы высокого риска;
  • профессиональные вредности.

Первые признаки АГ вначале относят на счет усталости, метеочувствительности и прочих недугов. Однако их совокупность и стабильное присутствие должны заставить пройти медицинское обследование с целью подтвердить или отвергнуть диагноз «артериальная гипертензия».

Если пациент, измеряя АД, хотя бы дважды обнаружил, что цифры оказались > 140/90 мм рт. ст., то с большой долей вероятности это означает, что у него АГ. При этом необходимо уточнять диагноз у врача.

Опасность АГ для здоровья и жизни больного человека заключается в развитии поражений других органов, называемых органами-мишенями. Ими чаще всего становятся мозг, сердце, глазное дно (сетчатка глаза), почки, периферические сосуды, поскольку в них возникают наиболее выраженные изменения сосудов, структуры и функции этих органов. Повышенное АД ускоряет течение атеросклеротического процесса и способствует преждевременному старению организма.

АГ является главным фактором риска мозгового инсульта (особенно геморрагического), энцефалопатии, ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости, внезапной смерти, атеросклероза аорты (расслаивающая аневризма), атеросклероза сосудов почек и нижних конечностей, отслойки сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, потери зрения, почечной недостаточности, поражения артерий ног (перемежающаяся хромота и гангрена, которая может привести к ампутации).

Особое место в картине болезни занимают гипертонические кризы, которые осложняют АГ в 20–30% случаев.

Больного человека с АГ обычно беспокоят:

  • при поражении головного мозга – периодические головные боли в области затылка, шум в ушах, головокружение, потемнение и мелькание «мушек» перед глазами, тошнота и рвота, быстрая повышенная утомляемость, нарушения сна, легкая подверженность плохому настроению и раздражительности;
  • при поражении сердца – сердцебиение и «перебои» в работе сердца, возникающие даже при небольших физических нагрузках, боль в области сердца (стенокардия);
  • при поражении почек – частое мочеиспускание в ночное время, микроальбуминурия (выделение белка с мочой в количестве 30–300 мг/сут);
  • при поражении периферических сосудов – внезапная слабость и дрожь в ногах, похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота).

Основные принципы рационального лечения и реабилитации лиц с артериальной гипертензией

Адекватная антигипертензивная терапия и реабилитация позволяют снизить риск инсульта на 35–40%, инфаркта миокарда – на 20–25%, сердечной недостаточности – до 50% как у молодых людей, так и в возрасте 60 лет и старше.

Поэтому в первую очередь необходимо снабжать пациента и его родственников всей необходимой информацией об АГ, обучать их регулярному контролю АД, постоянно наблюдать за их состоянием и всячески поддерживать их в восстановлении здоровья.

Рациональное лечение АГ основано на сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов антигипертензивной терапии.

Немедикаментозная терапия предполагает меры, направленные на борьбу с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Медицинской сестре всегда нужно уделять внимание здравосозидательному образу жизни своих подопечных, поскольку многие из них верят только в лекарства и не признают немедикаментозных вмешательств. Следуетотметить, что немедикаментозное лечение АГ, к сожалению, часто не используется.

Пациентам с АГ рекомендуются следующие изменения образа жизни с доказанным снижающим действием на АД:

  • ограничение потребления соли до 5 г в сутки;
  • поддержание адекватного потребления калия и магния;
  • снижение потребления жиров животного происхождения;
  • увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (особенно оливкового масла); потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; уменьшение потребления красного мяса; отказ от полуфабрикатов, фастфуда, магазинных соусов и сладостей, некачественного алкоголя(рис. 2);

Рис. 2. Пирамида рационального питания при артериальной гипертензии

  • контроль массы тела: избегать ожирения (ИМТ > 30 кг/м2 или окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20–25 кг/м2) и окружность талии (< 94 см у мужчин и < 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска;
  • ходьба – 10 000 шагов в день;
  • увеличение физической активности: регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 мин умеренной динамической физической активности 5–7 дней в неделю);
  • отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения. Табакокурение обладает острым прессорным эффектом, который может повышать амбулаторное дневное АД. Отказ от курения помимо влияния на АД имеет также важное значение для снижения сердечно-сосудистого риска и профилактики рака;
  • ограничение алкоголя до 14 единиц в неделю для мужчин, до 7 единиц в неделю для женщин (1 единица – 125 мл вина или 250 мл пива);
  • борьба со стрессом;
  • сон – от 7 до 9 ч в сутки.

Надлежащие изменения образа жизни очень важны, но не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Немедикаментозные мероприятия не являются альтернативой лекарственной терапии. Они в сочетании с медикаментозной терапией могут лишь эффективнее предотвратить или отсрочить развитие АГ, снизить сердечно-сосудистый риск, усилить эффекты антигипертензивной терапии, отсрочить или устранить необходимость медикаментозной терапии у пациентов с АГ 1-й степени.

В качестве базовой медикаментозной антигипертензивной терапии применяются пять классов препаратов:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, фозиноприл и др.;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – лозартан, ирбесартан, валсартан и др.;
  • бета-адреноблокаторы (ББ) – анаприлин, бисопролол, метопролол, карведилол и др.;
  • блокаторы ионов кальция (антагонисты кальция –АК) – фелодипин-ретард, лацидипин, нитрендипин, амлодипин, нифедипин и др.;
  • диуретики тиазидные и тазидоподобные (ТД) – хлорталидон, индапамид, гидрохлортиазид и др.

Данные группы препаратов подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии как в виде монотерапии (применение одного препарата), так и в виде определенных комбинаций.

Для большинства пациентов с АГ медикаментозная терапия должна начинаться с двух препаратов. Основным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве начальной стратегии являются обоснованные опасения относительно того, что многие пациенты останутся на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени.

В этом отношении комбинации двух или более антигипертензивных препаратов, объединенных в одной таблетке, имеют преимущества перед другими свободными комбинациями.

Современные производители выпускают препараты, соответствующие принципу максимального удобства для человека, – один, максимум два приема одной таблетки в день. Существуют препараты-депо (в названии есть буквы R, XL, SR), они не действуют резко, а выделяются в кровь постепенно и продолжительно, чтобы концентрация лекарства оставалась постоянной в течение 12–24 ч для предупреждения подъема давления.

Рекомендуются сочетания иАПФ либо БРА с АК или ТД, предпочтительно в одной таблетке. Однако и другие препараты из пяти основных классов могут применяться в комбинациях. Так, на фармацевтическом рынке имеется трехкомпонентная комбинация – «Трипликсам» (периндоприл 5/10 мг + индапамид 1,25/2,5 мг + амлодипин 5/10 мг).

Безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2-й и 3-й степеней независимо от уровня сердечно-сосудистого риска.

Лекарственная терапия также рекомендована пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ИБС.

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для неназначения или отмены антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости.

Гипотензивные препараты не предназначены для курсового лечения. Только постоянный прием лекарственных средств дает стойкий лечебный эффект.

Выбор препарата осуществляется только лечащим врачом с учетом уровня повышения АД, наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), возможного взаимодействия с другими лекарствами, которые принимает пациент, а также наличия противопоказаний к назначению данного лекарственного средства.

Для снижения риска осложнений у пациентов с АГ принципиальное значение имеет достижение целевого АД ниже 140/90 мм рт. ст. Предпочтительнее тактика плавного, осторожного снижения АД в течение 4 недель, а при плохой переносимости темпы снижения должны быть еще более медленными.

АД обычно начинает понижаться через 1–2 недели с момента начала терапии и продолжает снижаться в течение последующих 2 месяцев. В этот период важно оценивать эффективность лечения и контролировать возможное развитие побочных эффектов от приема препаратов.

Последующий контроль АД должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику факторов риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года.

В своей деятельности медицинская сестра активно использует индивидуальные, групповые и массовые формы профилактической работы для пациентов с АГ.

Индивидуальные формы: индивидуальное консультирование, беседа; вручение памяток, буклетов ит. д.; использование изобразительных средств (санитарные бюллетени, плакаты, рисунки, диапозитивы и др.), компьютерных программ; информирование по телефону.

Групповые формы: лекция, групповая беседа (информация специалиста или обмен мнениями в группе); беседа за круглым столом (дискуссия, обмен мнениями специалистов в присутствии слушателей); беседа специалиста со слушателями; клуб здоровья (объединение людей для совместной деятельности по укреплению здоровья); демонстрация видеозаписи; игры (ролевые, спортивные, деловые, викторины и т. д.); практическое занятие (формирование гигиенических навыков), тренинги; уроки по охране и укреплению здоровья; курсовое обучение (цикл занятий с однородными группами).

Массовые формы: вечер вопросов и ответов; кинолектории. показ фильмов, видеозаписей, диапозитивов и т. д.; радио- и телепередачи; демонстрация печатных изданий (листовки, книги), наглядных пособий; театрализованное представление; консультирование по телефону; прослушивание тематической звукозаписи; проведение массовой оздоровительной кампании (праздники, декадники, недели, месячники здоровья, выставки, конкурсы, благотворительные акции и т. д.).

Формирование осознанной приверженности к лечению артериальной гипертензии

На всех этапах наблюдения за пациентом следует терпеливо разъяснять, что ключевой причиной развития и прогрессирования АГ являются низкая приверженность лечению и плохой контроль АД. Около 20–50% больных с АГ принимают назначенные лекарства нерегулярно, а 15–60% пациентов не принимают лекарственные средства вообще.

Приверженность к лечению – это дисциплинированный и ответственный подход к выполнению назначений медицинского работника и настрой самого человека на строгую нормализацию АД. При необходимости надо привлекать к этой работе членов семьи.

Подопечный должен быть убежден в том, что проводимая терапия позволит улучшить качество жизни (уменьшить головные боли, головокружение, увеличить трудоспособность) и существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Медицинская сестра как никто другой способна разъяснить пациенту суть заболевания, его возможные проявления и осложнения. Она может рассказать подопечному о цели проводимой терапии и ее длительности.

При назначении медикаментозных средств медсестра четко информирует его о названии препарата, цели его применения, длительности приема, кратности и т. д.

Регулярному приему лекарств способствует их заблаговременное размещение в специальные контейнеры с ячейками. Таким образом пациент, принимая препараты из контейнера, может четко отслеживать их прием в течение суток, дней недели.

Медицинская сестра постоянно поддерживает контакт с больным человеком во время визитов либо специально общается с ним по телефону. При посещениях пациента можно подсчитать количество принятых препаратов и сравнить его с назначенным.

Такой подход способствует выработке у пациента мотивации, направленной на прием назначенных лекарственных средств, соблюдение диеты и/или других изменений образа жизни, рекомендованных лечащим врачом.

Организация школы пациента с артериальной гипертензией

Медицинская сестра должна объяснить подопечному и его родственникам необходимость посещать занятия в школе для пациентов с АГ, чтобы научиться управлять АД и самостоятельно справляться с возникающими проблемами. Такие школы организуются обычно в учреждениях здравоохранения и реабилитационных центрах по месту жительства.

Основные задачи школы:

  • повышение информированности о заболевании, факторах риска, осложнениях неконтролируемой АГ;
  • обучение методам самоконтроля АД;
  • обучение первой доврачебной помощи при гипертонических кризах;
  • обучение методам снижения неблагоприятного влияния поведенческих факторов риска на здоровье (вредные привычки, особенности питания, двигательная активность, контроль стресса);
  • обучение самоанализу собственных факторов риска и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления;
  • формирование внутренней картины здоровья и ответственного отношения к оздоровлению;
  • повышение приверженности к лечению.

Программа обучения, как правило, включает 8–9 структурированных занятий по 90 мин каждое.

На первом занятии пациент и его родственники обучаются основам, осваивают навыки измерения АД в домашних условиях (рис. 3).

Рис. 3. Занятие в школе пациента с артериальной гипертензией

Обязательно оговариваются вопросы самопомощи и необходимых действий при вызове машины скорой помощи (пациент должен оставить дверь открытой или информировать соседей о плохом самочувствии).

Второе занятие отводится для обсуждения вопросов здорового питания и диетотерапии.

На третьем занятии говорится о связи ожирения и АГ.

Четвертое занятие посвящено физической активности и здоровью. Инструктор проводит обучение пациентов правильному выполнению упражнений и контролю своего состояния.

На пятом занятии рассказывается о стресе и здоровье. Психолог или психотерапевт обучает пациентов приемам саморегулирования своего психологического состояния.

Шестое занятие посвящено эрготерапии, оговариваются принципы поведения пациентов с АГ в быту, на улице, дачном участке и т. п.

Тема седьмого занятия – влияние курения и алкоголя на здоровье.

На восьмом занятии речь идет о медикаментозном лечении АГ, о том, как повысить приверженность пациентов к лечению.

Девятое занятие – заключительный круглый стол.

 

 

Использованная литература

  1. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях терапевтического и неврологического профиля: учеб.-метод. пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов / В. Я. Латышева [и др.]. –– Гомель, 2012. –– 152 с.
  2. Милькаманович В. К. Геронтология и гериатрия: учеб. пособие для студентов ссузов / В. К. Милькаманович. – Минск, 2010. – 280 с.
  3. Обучение пациентов как фактор эффективного контроля артериальной гипертонии – программа НОКТЮРН / А. М. Калинина, Р. Г. Оганов, Д. В. Небиеридзе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – № 3.- С. 5–14.
  4. М. С. Пристром. Изолированная систолическая артериальная гипертензия: взгляд на лечение в амбулаторной практике/ М. С. Пристром, И. И. Штонда, М. В. Семененков // Лечебное дело. – 2018. – № 5. – С. 5–19.
  5. Сушинский В. Э. Возможности использования ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла в лечении артериальной гипертензии // Кардиология в Беларуси, 2018. – Том 10, № 5. – С. 748–755.

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *