СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Доцент В. К. Милькаманович

Белорусский государственный университет

Остеоартроз – хроническая прогрессирующая патология суставов, на которые приходится наиболь­шая функциональная нагрузка. Во всех компонентах пораженного сустава (в гиалиновом хряще, околохрящевом участке кости, связках, капсуле, околосу­ставных мышцах и др.) образуются множественные дегенеративно-дистрофические изменения. Они не­редко весьма схожи с естественным износом сустава у практически здоровых людей среднего и пожилого возраста. Следует заметить, что небольшие дегенера­тивные изменения в суставах считаются характерной возрастной особенностью.

Остеоартроз очень часто осложняется воспалени­ем синовиальной оболочки (капсулы) сустава, кото­рое вызывают продукты распада хряща, обладающие антигенными свойствами. В связи с этим в странах Запада применяется его другое название – «остеоар­трит». В международной классификации болезней (МКБ-10) термины «артроз», «остеоартроз» и «остео- артрит» рассматриваются как синонимы.

Остеоартроз развивается преимущественно у по­жилых людей. На него приходится до 80% всей су­ставной патологии, которую полностью вылечить пока не представляется возможным. Этим заболе­ванием страдает 10–12% населения стран умерен­ного климата, при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функции суставов. Обычно первые структурные изменения в опорных суставах, испытывающих нагрузку от веса тела, появляются и могут быть случайно обнаружены в 20–30 лет, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. Человек даже может не подозревать, что в од­ном или нескольких суставах видоизменяются ткани.

Болезненные симптомы в большинстве случаев возникают в возрасте 50–60 лет, чаще у женщин пре­имущественно с избыточной массой тела. В послед­ние годы они уже наблюдаются у лиц в 35–45 лет.

У многих больных остеоартрозом прогноз отно­сительно жизни благоприятный. Однако это заболе­вание является у таких людей основной причиной преждевременной потери трудоспособности и инва­лидности, а также постоянных мучительных болей, значительно снижающих качество жизни. Основной причиной остеоартроза является нарушение процес­сов метаболизма.

Факторы риска остеоартроза делятся на модифи­цируемые (они могут быть компенсированы) и немо­дифицируемые (их можно учитывать, но повлиять на них невозможно).

Модифицируемые факторы риска остеоартроза

  • Чрезмерные длительные динамические и ста­тические (бытовые, спортивные или профессио­нальные) перегрузки, при которых возникает несо­ответствие между механической и функциональной нагрузкой на сустав и его способностью противо­стоять этой нагрузке. Вследствие постоянной ми­кротравматизации тканей сустава постепенно фор­мируется дегенерация гиалинового хряща, уплотня­ется суставная поверхность кости, в ней разви- ваются субхондральный склероз, участки ишемии и некроза (кисты).
  • Статические нарушения (например, плоскосто­пие, укорочение конечности, дисплазии, фронталь­ное О–образное или Х-образное отклонение оси го­лени по отношению к оси бедра, сколиоз позвоноч­ника и др.), которые приводят к несовпадению фор­мы суставных поверхностей при их соприкосновении друг с другом. Нарушение идентичной совместимо­сти суставных поверхностей ведет к деформации соединения, что препятствует нормальному функ­ционированию сустава.
  • Резкое увеличение массы тела (ожирение). Оно значительно повышает нагрузку на суставы ног и расстраивает в них метаболические процессы.
  • Поражение костей и суставов при сопутствую­щих эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, акромегалия), метаболических нарушениях (гемохроматоз, охроноз, подагра), ревматоидном артрите, инфекционных артритах и других воспалительных заболеваниях суставов, асептических некрозах ко­стей и др.
  • Нарушение кровоснабжения сустава в связи с па­тологией общего и местного кровообращения (напри­мер, хроническая недостаточность кровообращения, варикозное расширение вен, тромбофлебит).
  • Внутрисуставные переломы, травмы суставов, операции на суставах.

 

Немодифицируемые факторы риска остеоар­троза

  • Пожилой и старческий возраст. Чем старше становится человек, тем больше риск возникнове­ния и дальнейшего прогрессирования в суставах ко­нечностей дегенеративных анатомо-физиологиче­ских расстройств.

13

Наблюдение, реабилитация и уход

  • Наследственная предрасположенность (случаи заболевания среди близких кровных родственни­ков), выражающаяся, в частности, в снижении спо­собности хряща противостоять механическим воз­действиям. Особенности биологических свойств хряща могут быть обусловлены генетически (об­суждается роль дефектов гена коллагена II типа). Так, остеоартроз тазобедренных суставов часто свя­зан с врожденной дисплазией тазобедренного суста­ва и развивается в этих случаях в возрасте до 40 лет.
  • Необратимые врожденные аномалии развития и дефекты строения опорно-двигательного аппарата.
  • Нарушение гипофизарно-генитального равно­весия (например, дефицит женских половых гормо­нов – эстрогенов – в постменопаузе, дисфункция яичников, климакс и т. д.).

 

Под воздействием даже одного фактора риска мо­гут быть нарушены процессы регенерации клеток суставного хряща и субхондральной кости, которая является ростковой зоной хрящевых клеток. В свою очередь, патология ростковой зоны сказывается на качестве хряща и околосуставных тканей. Гиалино­вый хрящ – это гель, лишенный сосудов, нервов и лимфатических путей. Лишь 5% объема хряща зани­мают клетки. Питает хрящ синовиальная жидкость сустава.

В нормальных условиях поверхности суставных хрящей гладкие и ровные. При оптимальных физио­логических нагрузках давление равномерно распре­деляется по всей поверхности суставного хряща и он почти не изнашивается.

Прогрессирование заболевания всегда сопрово­ждается разрушением хрящевых тканей, которые утрачивают способность быстро восстанавливаться. Происходят разволокнение, изъязвление хряща, его истончение, вплоть до полного обнажения субхон­дральной кости. Лишенная хрящевого амортиза­тора, она не в состоянии противостоять возросшей нагрузке на сустав и подвергается вторичным изме­нениям, заключающимся в развитии субхондрально­го остеосклероза и краевых костных разрастаний – остеофитов.

Поверхности хрящей становятся шершавыми, при движении цепляются друг за друга. Со временем от них отделяются небольшие части. Они проникают в полости суставов, свободно перемещаясь внутри и травмируя синовиальные оболочки. Это становится причиной формирования в них очагов обызвествле­ния, а иногда и участков окостенения. Такое состо­яние приводит к нестабильности сустава, часто воз­никающим вывихам, а иногда и анкилозу – полному обездвиживанию сустава.

В большинстве случаев остеоартроз начинается постепенно, с одного сустава. Через некоторое время в процесс включаются и другие суставы, чаще всего нижних конечностей.

Для остеоартроза периферических суставов ха­рактерно рецидивирующее (волнообразное) тече­ние. В периоды обострения патологический про­цесс обычно прогрессирует, нарастает симптоматика, в той или иной мере нарушаются функции суставов. Затем наступает спонтанная ремиссия, когда заболе­вание может неожиданно приостанавливаться или даже подвергается обратному развитию.

Ранним симптомом остеоартроза любой локали­зации являются тупые ноющие, а в последующем острые и нестерпимые боли в пораженных суставах конечностей, возникающие и усиливающиеся при движении. Источником болевых ощущений могут быть связки, суставные капсулы, мышцы, сухожилия, надкостница, так как все они содержат болевые окон­чания. Боли могут быть также связаны с мышечными контрактурами, рефлекторным спазмом мышечных групп, прилежащих к суставам, вследствие раздра­жения их остеофитами. Еще одним источником боли может быть субхондральная кость, если в ее венах возникает застой крови и повышается давление («су­ставная мигрень»).

При обострении систематические боли исчезают только после приема обезболивающих препаратов. Ощущается сильная скованность движений. В этот период человек при ходьбе часто пользуется тростью или костылем.

На стадии ремиссии выраженность боли заметно снижается. Она ощущается только при повышенных нагрузках, объем движений в сочленении ограничен незначительно.

Боли в суставах у пациентов с остеоартрозом име­ют характерные особенности.

  • Боли могут изменяться в зависимости от физи­ческой нагрузки. При длительном стоянии или ходь­бе боли значительно усиливаются. Это обусловлено сниженной способностью субхондральной кости выдерживать нагрузку. Особенно труден спуск по лестнице, когда нагрузка, равная массе тела че­ловека, попеременно переносится на одну ногу.
  • Интенсивность болей нарастает к концу дня, что связано с перегрузкой суставов. Чем интенсив­нее и продолжительнее нагрузка на суставы в тече­ние дня, тем сильнее боли к вечеру и в первой по­ловине ночи. Они не дают полноценно отдохнуть. Больные люди говорят, что они «расплачивают­ся болью за чрезмерную физическую нагрузку днем». И только к утру чувствуется заметное облег­чение. Стихание болей в период ночного отдыха объясняется снижением амортизационных способ­ностей хряща и костных подхрящевых структур к нагрузкам.
  • «Стартовость», то есть резкое усиление боли при первых движениях в суставе. Это явление обусловлено механическим трением дегенеративно измененных суставных поверхностей. Затем с уве­личением продолжительности движений в суста­вах боли уменьшаются.
  • «Блокада» сустава. Иногда во время ходьбы внезапно появляется сильнейшая боль в суставе, при этом ее интенсивность лишает возможно- сти сделать малейшее движение. Подобные боли

обычно провоцируются попаданием в полость су­става «суставной мыши» (фрагмент хрящевого и костного разрушения). Боли значительно умень­шаются или прекращаются полностью, когда в ре­зультате небольшого движения в суставе без на­грузки на него «мышь» выталкивается (смывает­ся) синовиальной жидкостью в завороты сустав­ной сумки.

При далеко зашедшем дегенеративном процессе отмечаются почти всегда одни и те же проявления, характерные для остеоартроза периферических су­ставов.

  • Деформация пораженных суставов в основном за счет костных разрастаний, деформация сустав­ной капсулы, припухлости и отечности окружаю­щих мягких тканей. Так, например, в области боко­вой поверхности суставов пальцев рук появляются костные разрастания межфаланговых суставов в ви­де плотных симметричных узловатых утолщений – узлы Гебердена и Бушара. Они бывают резко болез­ненными и припухшими, кожа над ними может быть покрасневшей и отечной.
  • Дискомфортные ощущения и чувство скован­ности (тугоподвижности) в суставах после состоя­ния покоя. Оно связано с утомлением регионар­ных мышц и может появляться при движениях в су­ставах в любое время дня. Это чувство длится не­долго (не более 15–30 мин) и ослабевает в результате движений.
  • Появление еле заметного хруста в суставах в начале болезни. В последующем при каждом дви­жении в пораженном суставе уже хорошо слыш­ны мелкий треск, щелчки и грубый хруст, напоми­нающий треск ломающихся сухих прутьев.
  • Ограничение подвижности сустава при сгиба­нии и разгибании из-за механического препятствия в нем, которое создается остеофитами и фиброзно- склеротическими изменениями суставной капсулы. По мере прогрессирования дегенеративного про­цесса объем движений постепенно уменьшается.
  • Изменение походки из-за нарушения функции суставов. Так, например, при одностороннем изме­нении тазобедренного сустава больной человек прихрамывает, при двустороннем – отмечается «утиная» походка. У некоторых больных людей при поражении коленных суставов появляется ощуще­ние подкашивания ног.

В связи с длительным и медленно прогрессиру­ющим течением остеоартроза в нем выделяют три стадии развития.

Первая стадия – функция сустава не нарушена или с незначительным ограничением объема дви­жений. Легкие проходящие боли в суставах. Они появляются только после значительных продолжи­тельных физических нагрузок или при изменениях метеорологических факторов. Боли проходят само­стоятельно после непродолжительного отдыха. На рентгенограмме – небольшие краевые разрастания. Высота суставной щели в норме.

Вторая стадия – функция сустава нарушена, дви­жения в суставе часто сопровождаются грубым хру­стом. Боли носят постоянный характер, усиливаются при нагрузке, они интенсивнее в ночное время, когда в области сустава нарастают венозный стаз и ише­мия. Умеренная гипотрофия мышц соответствующе­го сегмента конечности. Рентгенологически отмеча­ется значительное сужение суставной щели.

Третья стадия – движения резко ограничены, по­раженный сустав находится в вынужденном поло­жении. Сустав деформирован, утолщен. Выражена гипотрофия мышц всей конечности. На рентгено­грамме – нарастающее и полное разрушение сустав­ных хрящей. Суставная щель не прослеживается. Направление ограничения движений зависит от ана­томических особенностей каждого сустава, локали­зации и выраженности краевых костных разраста­ний. При остеоартрозе тазобедренного и плечевого суставов прежде всего ограничивается отведение, в коленном суставе страдает разгибание.

При постановке диагноза обычно учитываются симптомы заболевания, а также рентгенологические и ультразвуковые данные исследования суставов. Для дополнительной оценки состояния костных структур проводится компьютерная томография. Установить деструкцию связок, сухожилий, мягких тканей помо­гает магнитно-резонансная томография.

Уточнить диагноз позволяет также анализ синови­альной жидкости и биопсия синовиальной оболочки. Синовиальную жидкость для исследования получают при пункции или артроскопии пораженного сустава.

Общий и биохимический анализы крови нужны главным образом для исключения других заболева­ний суставов (например, подагры или ревматоидного артрита) или для выявления возможных первичных причин развития остеоартроза.

Нередко к диагностике привлекаются врачи более узкой специализации: эндокринолог, гинеколог, гема­толог и др. Если патологию спровоцировали инфек­ционные заболевания, то необходима консультация венеролога, инфекциониста, фтизиатра.

Современное лечение, адаптация и реабилитация лиц с остеоартрозом суставов конечностей давно раз­работаны и хорошо известны. Однако если они на­рушаются либо ими вовсе пренебрегают, добиться положительного результата не удается. Доказано, что эффективное восстановление здоровья при остеоар­трозе возможно только при комплексном сочетании медикаментозного воздействия и реабилитационных нефармакологических мероприятий как в период его обострения, так и вне обострения. Такой подход по­зволяет прервать порочный круг формирования хро­нического патологического процесса, надежно пред­упредить повторное обострение (рецидив) и вернуть больному человеку утраченное качество жизни.

Главный врачебный недочет заключается в том, что основное внимание больному человеку уделяется только в период обострения болезни и выраженных болей в суставах. В периоде же относительного бла­гополучия (ремиссии) из лечебно-восстановительно­го процесса почти полностью выпадают необходи­мые реабилитационные мероприятия и обязательные правила здорового образа жизни. Практически во всех таких случаях формируется хроническое ре­цидивирующее течение заболевания с системати­ческим развитием обострения, нередко приводящее к инвалидизации пациента.

Основные направления адаптации и реабилитации

Задача адаптации и реабилитации при остеоар­трозе – остановить дальнейшее развитие болезни, ликвидировать боли в суставах, улучшить качество жизни и нормализовать функциональный статус.

Очень важно обучение в школе пациента с остеоартрозом суставов. Больной человек должен по­нимать причины заболевания (физиологические и биомеханические), знать прогноз (в большинстве случаев относительно благоприятный), осознавать необходимость сотрудничества с лечащим врачом, а также стремиться поддерживать на оптимальном уровне свое общее физическое состояние.

Медицинская сестра оказывает психологическую поддержку, обучает подопечного и членов семьи ор­ганизовать распорядок дня, режим питания, рассказы­вает о необходимых профилактических мероприятиях, привлекает к посильной трудовой деятельности.

Чрезвычайно важным аспектом лечения и реаби­литации является обучение пациента бытовым дей­ствиям и навыкам. Для многих пациентов со стой­кими морфологическими изменениями структуры суставов становятся малодоступными элементарные движения. Страх и ожидание боли, контрактура или гипермобильность сустава затрудняют ходьбу, пово­роты в постели, присаживание или вставание со сту­ла и кровати. Такие пациенты нуждаются в группо­вых и индивидуальных занятиях для восстановления повседневной двигательной активности.

Необходимо научить больного человека само­стоятельно разрабатывать пораженные суставы. Это поможет уменьшить их скованность и тугоподвиж­ность, предотвратить образование контрактуры.

Первостепенное значение придается тому, как па­циент выполняет врачебные рекомендации в остром периоде заболевания и в периоде ремиссии. Поэтому медицинская сестра должна владеть основными при­емами оказания помощи в обоих периодах.

В остром периоде заболевания больной человек должен придерживаться следующих рекомендаций.

  • Ограничивать все движения, повышающие на­грузку на пораженный сустав. Запрещена длитель­ная ходьба без перерыва. Каждые 20 мин вертикаль­ных нагрузок целесообразен 5–10-минутный отдых в положении сидя.
  • Полностью исключить подъем и ношение тя­жестей. Женщинам следует отказаться от обуви на каблуках выше 3–4 см.
  • При боли в коленных суставах сидеть на высо­ких стульях. Подниматься из сидячего положения необходимо с опорой на руки, сдвинув центр тяже­сти на край стула. Это облегчает процесс подъема и снижает нагрузку на сустав.
  • Целесообразно использовать ортез, трость или костыли. Они позволяют в значительной степени уменьшить боли, разгрузить напряженные мышцы и поддержать нормальную функцию пораженного сегмента. При асимметричной опоре трость поме­щают со здоровой стороны.
  • Регулярно принимать назначенные врачом обез- боливающие и противовоспалительные препараты. Обычно назначают коротким курсом нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с пере­ходом на использование хондропротекторов. Дей­ствие НПВП наступает достаточно быстро, однако они оказывают целый ряд отрицательных побочных эффектов на организм, таких как негативное воздей­ствие на паренхиматозные органы, кровотечения в ЖКТ, язвообразование, повышенный риск сердеч­но-сосудистых осложнений, в первую очередь ин­фаркта миокарда и инсульта. Хондропротекторы ре­гулируют обменные процессы в хряще, замедляя их разрушение и активируя регенерацию. Цель при­менения хондропротекторов – нормализовать бел­ковый состав хряща, ускорить его восстановление после повреждений или остановить процесс разру­шения.
  • Если больной человек принимает лекарства, то нужно начинать ежедневные утренние гигиени­ческие процедуры только после приема утренней дозы лекарств, несколько уменьшающих боль. Ког­да утихают боли, он становится более активным и может участвовать в уходе за собой.
  • Своевременно применять назначенные вра­чом методы физической анальгезии: массаж, уль­тразвук, тепловые процедуры, лечебную физиче­скую культуру, механотерапию.
  • Избегать переохлаждения. Носить теплую одежду, которая укрывает и защищает пораженные суставы, ослабляет тугоподвижность и боль. Реко­мендуется применять грелки, горячие ванны, согре­вающие компрессы, электрические одеяла. При применении теплой воды необходимо следить за тем, чтобы она была не слишком горячей.
  • Острожно поддерживать участки под суставом при передвижении. Это уменьшает боль, которая сопровождает движение в суставах.
  • При выраженных болях может быть назначен постельный и полупостельный режим. При этом нужно создать удобное положение в кровати для рас­слабления мышечно-связочного аппарата конечно­сти, приспособить к кровати поручни или крон­штейн, помогающие садиться и ложиться.

В периоде ремиссии больной человек должен со­блюдать предписания здорового образа жизни.

  • На протяжении всей жизни минимизировать действие факторов риска, которые могут способ­ствовать развитию дегенеративных процессов в по­раженном суставе. В первую очередь следует избегать постоянной микротравматизации суставов, их длительной функциональной перегрузки. Напри­мер, подростку, имеющему в анамнезе консерватив­но леченный врожденный вывих бедра, нужно за­претить занятия тяжелой и легкой атлетикой и дру­гими видами спорта, дающими большую нагрузку на суставы нижних конечностей. Ему можно реко­мендовать плавание и занятия лечебной гимнасти­кой. Следует отказаться от подвижных игр и игро­вых видов спорта. Они при остеоартрозе суставов конечностей неизбежно провоцируют дальнейшее прогрессирование дегенеративных нарушений в опорно-двигательного аппарате. Во время игры больной человек не контролирует свои движения. При этом возникает перегрузка суставов и частично повреждается мышечно-сухожильно-связочный ап­парат, после чего на фоне нарушения кровообраще­ния и нейрогенной трофики тканей дегенеративные изменения резко прогрессируют.

9 Исключить труд, связанный с длительным пре­быванием на ногах, в холодных и влажных помеще­ниях, с вибрацией. Нежелательны частые спус- ки и подъемы по лестнице. Следует использовать тележки для перемещения тяжелых предметов с места на место, вместо того, чтобы переносить их руками.

9 Избегать фиксированных поз нижних конечно­стей, затрудняющих кровообращение в больных су­ставах. Такими позами являются, например, поло­жение сидя на корточках, сидение на низком диване или в кресле. Необходимо чередовать периоды фи­зической активности с периодами отдыха. В остром периоде противопоказана длительная ходьба без перерыва. При вертикальных нагрузках каждые 20 мин целесообразен отдых в положении сидя. Не следует стоять неподвижно, надо чаще менять опорную ногу.

9 При необходимости длительной работы в вер­тикальном положении следует иметь под ногой опо­ру (маленькую скамеечку или ящик), использовать особенности мебели или помещения для дополни­тельной опоры. Положение на одном колене пред­почтительнее, нежели наклон туловища.

9Желательно носить каждодневную удобную обувь на устойчивом каблуке не выше 4 см с ортопе­дической стелькой-супинатором при плоскостопии. В последнее время большое внимание при пораже­нии коленного сустава уделяется использованию подпяточных клиньев. При разной длине ног необ­ходимо пользоваться ортопедической обувью.

9 Имеет значение снижение избыточной мас­сы тела. Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 кг снижает нагрузку на сустав на 4 кг. Для сни­жения массы тела больного человека применяют программы ЛФК, в основе которых лежит аэроб­ная тренировка. Очень полезны упражнения с до­зированной нагрузкой на сустав (дозированная ходьба, езда на велосипеде, плавание). Дозирование ходьбы – это ограничение времени непрерывного (без отдыха) пребывания на ногах, не более 30– 40 мин, а не пройденного расстояния за день.

9 Использовать ортез при выраженных заплани­рованных нагрузках: работа на дачном участке, ге­неральная уборка, спортивные игры, тяжелые про­фессиональные нагрузки. Полезно ношение нако­ленников при нестабильности сустава или неуве­ренности больного человека в его опорности. Такой наколенник подбирают индивидуально, он не дол­жен нарушать кровообращение в сосудах нижней конечности, особенно при сочетании с нарушением в венозной системе. Можно пользоваться эластич­ными бинтами. Целесообразно использовать лечеб­ный трикотаж: чулки или колготы, которые надежно фиксируют суставы ног. В комплексе с ортопедиче­ской обувью со шнуровкой или застежкой-липучкой лечебный трикотаж может заменить фиксаторы су­ставов нижних конечностей.

9 Применять медикаментозную терапию (фер­менты, витамины группы В и др.) только строго по показаниям, определяемым лечащим врачом. НПВП в обычной жизни не показаны. Более того, некоторые из них при длительном приеме из-за раз­рушительного влияния на хрящ могут ослож­нить развитие болезни и вызвать побочные эффекты со стороны внутренних органов. Их можно исполь­зовать в средних терапевтических дозах только в пе­риод избыточных экстремальных нагрузок.

 

В ряду пожизненных адаптационно-реабилитаци­онных мероприятий с пациентом при остеоартрозе на первый план выступают медикаментозное и хи­рургическое лечение, физиотерапия, лечебная физ­культура, лечебный массаж, санаторно-курортное лечение.

Что должен знать пациент о медикаментоз­ном и хирургическом лечении остеоартроза

Для уменьшения болей и ликвидации воспали­тельных явлений назначаются НПВП. Предпочтение отдается препаратам с хорошей переносимостью: ибупрофену, диклофенаку натрия, напроксену, ниме­сулиду и др.

Для уменьшения болей, обусловленных рефлек­торным спазмом близлежащих к суставу мышц, при­меняются миорелаксанты («Сирдалуд», «Мидокалм» и др.).

Важнейшее значение в терапии остеоартроза име­ют хондропротекторы, действие которых направлено на улучшение обменных процессов в хряще и в ор­ганизме в целом. Чаще других сегодня применяется «Структум».

При изолированном суставном поражении для лечения остеоартроза активно применяются мазевые растирания и компрессы на область суставов с «Ви­рапином», «Фастум гелем», «Димексидом», «Финал­гоном», бычьей желчью, индометациновой или бута­диеновой мазью и т. д.

При наличии суставного выпота используются внутрисуставные введения глюкокортикоидов (ги­дрокортизон) не чаще 3–4 раз на протяжении года.

В отдельных случаях удовлетворительный эф­фект оказывает введение в полость сустава анти­ферментных препаратов («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс» и др.) и поливинилпирролидона.

По мере того как боли в суставах становятся невы­носимыми, больной человек принимает решение об­ратиться к хирургическому лечению. Кардинальным шагом является операция по замене сустава – эндо­протезирование. Используются также паллиативные разгрузочные операции, меняющие силовые оси на­грузки в суставе, реконструктивные операции с уда­лением нежизнеспособных участков кости и хряща. Хирургическое лечение чаще всего применяется при поражении тазобедренных и коленных суставов.

В далеко зашедших случаях заболевания при не­эффективности консервативной терапии и противо­показаниях или невозможности хирургического лечения прибегают к гамма-терапии отдельных су­ставов. С ее помощью разрушают болевые рецепто­ры в капсуле сустава и тем самым облегчают страда­ния больного человека.

Что должен знать пациент о физиотерапии при остеоартрозе

Наряду с медикаментозной терапией успешно применяются различные физиотерапевтические ме­тоды. Они эффективно уменьшают боли, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микро­циркуляцию и благоприятно воздействуют на мета­болические процессы в тканях сустава.

В последнее время хорошо зарекомендовали себя лазерное излучение гелий-неонового лазера, уль­трафиолетовое облучение, ударно-волновая ультра­звуковая терапия, диадинамические токи, иглореф­лексотерапия, магнитотерапия низкочастотными магнитными полями, электромиостимуляция, те­пловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи на область пора­женных суставов, морские, родоновые, сульфидные, йодобромные и скипидарные ванны.

Что должен знать пациент о ЛФК при остео­артрозе

При любой стадии остеоартроза ЛФК направ­лена на стабилизацию и разгрузку сустава за счет укрепления и тренировки окружающих его мышеч­ных групп. Основным принципом, которого должен придерживаться пациент, являются постепенность и регулярность занятий. Только систематическая тре­нировка препятствует прогрессированию патологии, улучшает общее состояние здоровья.

Возрастных ограничений для занятий ЛФК нет. Помимо положительного влияния на симптомати­ку остеоартроза физическая нагрузка способствует укреплению сердца, сосудов и костей.

Однако в пожилом возрасте остеоартроз нередко сочетается с остеопорозом, в связи с чем необходимо минимизировать или исключить длительные верти­кальные и физические нагрузки, а также упражнения на гибкость и скручивания, которые могут приводить к перестроечным переломам, особенно в зоне эпифиза.

Эффективность ЛФК оценивается по амплитуде движения в суставе и функциональному состоянию мышц, окружающих сустав (тонометрия, электро- миография, динамометрия).

В остром периоде ЛФК имеет свои особенности. Занятия проводят 2–3 раза в течение дня, но непро­должительно – по 10–15 мин. Интенсивность физи­ческой нагрузки и частота повторений определяются субъективными ощущениями – выраженностью бо­лей. При усилении боли в ходе занятий физические упражнения прекращают либо меняют. Заниматься следует до состояния легкой усталости. Обязатель­ное условие – разгрузка пораженного сустава. Гим­настические упражнения начинают выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), с подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения. При заболевании суста­вов верхней конечности упражнения необходимо выполнять в положении лежа на спине, а при забо­левании суставов верхней конечности используется исходное положение стоя или сидя.

Упражнения на активное и пассивное расслабле­ние мышечных групп, окружающих сустав, выпол­няются свободно, плавно, в медленном темпе, не вы­зывая усиления болевого синдрома. Резкие движения и упражнения, вызывающие выраженные болевые ощущения, необходимо исключить.

Оптимальными для острого периода заболевания являются занятия в бассейне с теплой водой. Поскольку в воде вес тела уменьшается более чем в 5 раз, движе­ния в суставах будут менее травматичными.

Комплекс ЛФК также включает общеразвиваю­щие упражнения для здоровых конечностей и раз­личные дыхательные упражнения.

Для пораженного сустава применяется трениров­ка положением. Суставу придается такое положение, при котором достигается максимальное расслабле­ние мышечных групп, стабилизирующих сустав. В результате уменьшается интенсивность болей и упреждается развитие тугоподвижности в суставе. В течение дня изменяют положение в суставе, напри­мер, из сгибательного на разгибательное.

В конце острого периода после консультации с лечащим врачом пациента обучают релаксирующим упражнениям, упражнениям на координацию. Ему можно позволить размеренную (не быструю) ходьбу по ровной местности в умеренном темпе на косты­лях, с частичной нагрузкой на конечность, или с опо­рой на трость (в случае поражения суставов нижних конечностей), что является хорошим способом укре­пления и поддержания мышечного тонуса. Обувь должна быть с мягкой пружинящей подошвой (крос­совки). Ходьба обязательно чередуется с отдыхом.

Рекомендуются ежедневные прогулки продолжи­тельностью 30 мин. Регулярные адекватные физиче­ские нагрузки в 3–4 раза увеличивают потребление хрящом питательных веществ, находящихся в си­новиальной жидкости, оказывают положительное влияние на мышцы и кровообращение. Регулярные занятия укрепляют мышцы пораженного сегмента, что, в свою очередь, формирует мышечный корсет и улучшает опорную функцию конечности.

В период ремиссии (вне обострения) задачами ЛФК являются укрепление мышечных групп, приле­гающих к суставу, полное восстановление или сохра­нение достигнутой амплитуды движений в суставе (в зависимости от стадии артроза), повышение физи­ческой работоспособности больного.

Хорошо развитая мышечная система больной конечности помогает сохранить функцию сустава на начальных стадиях заболевания и создает ком­пенсаторные механизмы при грубых изменениях в суставе. Период формирования компенсаторных механизмов длителен. Он достигается системати­ческой тренировкой и требует больших усилий от самого больного.

Разрабатывая сустав при остеоартрозе, ни в коем случае нельзя допускать появления боли, а тем более превозмогать боль.

Движения «через боль» всегда будут ухудшать общее состояние и приводить к усилению болей в пораженном суставе, уменьшению объема движений в суставе (контрактуре).

Физические нагрузки выполняются интенсивно 2–3 раза в неделю по 40–60 мин. Характер и объ­ем нагрузок выполняемых физических упражнений чрезвычайно важны и должны контролироваться правильно обученным медицинским персоналом или непосредственно лечащим врачом. Значимыми явля­ются релаксирующие упражнения, которые должны составлять четверть от всей нагрузки и распределять­ся в соответствии с нагрузками на все сегменты ске­лета. Например, при остеоартрозе коленного суста­ва чрезвычайно полезным упражнением считаются махи максимально расслабленными ногами в поло­жении сидя на высоком стуле или скамье.

Упражнения на укрепление мышц следует прово­дить, исключая чрезмерные нагрузки. В первую оче­редь показаны изометрические сокращения мышц пораженного сустава, при которых производится их напряжение без какого-либо движения в суставе. Благодаря сокращению мышц в статическом положе­нии длина мышц остается неизменной. Изометриче­ская тренировка ослабленных мышечных групп про­водится сериями по 5–10 напряжений с экспозицией до 5–7 с и расслаблением контрагированных мышеч­ных групп.

Очень хорошо также применять статические рас­тяжки мышц, прилегающих к суставу, и динамиче­ские упражнения. Чтобы хорошо растянуть мышцы, нужно задерживаться в каждой позе от 30 с до 2 мин. Во время выполнения того или иного упражнения не нужно напрягать мышцы, ибо расслабленные мышцы гораздо лучше (эффективнее) растягиваются. Можно сохранять неподвижность или мягко пружинить.

Динамические упражнения – те, при которых си­стема мышц приводится в действие во время движе­ния тела: они растягиваются и сокращаются. Нагруз­ка на мышцы чередуется с их расслаблением. Таким образом, к этому виду относятся все упражнения, при которых происходят движения тела либо его частей.

Так, при остеоартрозе верхних конечностей да­ются динамические упражнения с различными пред­метами и без них. Включаются упражнения с отяго­щением. Можно использовать резиновый эспандер и небольшие гантели.

При остеоартрозе нижних конечностей дина­мические упражнения выполняются в основном из положения лежа на спине либо лежа на животе или боку, а также стоя на четвереньках, стоя без опоры на конечность. При заболевании голеностопного и коленного суставов – исходное положение сидя на стуле, при поражении тазобедренного сустава – стоя здоровой ногой на возвышении 10–15 см. Из этих исходных положений выполняются динамические упражнения, маховые движения с максимальной ам­плитудой. Можно проводить занятия на специальных тренажерах и механотерапевтических аппаратах.

Особенно рекомендуются упражнения в воде: для верхних конечностей они выполняются в гори­зонтальной плоскости, например, с пенопластовыми гантелями, мячами и пр.; для нижней конечности – стоя у бортика или здоровой ногой на ступеньке.

При отсутствии болей в суставах нижних конеч­ностей для оздоровления желательны ежедневные пешие прогулки в течение 1 ч, танцы под быструю музыку. Рекомендуется плавать брассом или кролем, также в ластах.

Что должен знать пациент о лечебном масса­же и санаторно-курортном лечении

Лечебный массаж стимулирует лимфо- и крово­обращение, способствует повышению сократитель­ной способности мышц, восстанавливает функцию конечности. Курс – 10–15 процедур по 15–20 мин. Перерыв – 10–15 дней.

Обычно массаж назначают после стихания болей в пораженных суставах. Он должен быть щадящим. Следует избегать механического раздражения су­ставной капсулы, так как это может способствовать распространению процесса. Особое внимание при массаже обращают на работу с мышцами, участвующими в функционировании суставов.

При остеоартрозе тазобедренного сустава масси­руют спину, ягодичные мышцы и нижние конечности, применяя поглаживание, растирание и разминание. Ударные приемы не применяются. Хорошим сред­ством является криомассаж тазобедренных суставов по 3–5 мин через день. Курс – 5–8 процедур.

При остеоартрозе коленного сустава сначала мас­сируют мышцы бедра, применяя поглаживание, рас­тирание основанием ладони, подушечками пальцев, разминание продольное и поперечное двумя руками. Затем массируют область коленного сустава, при­меняя плоскостное и обхватывающее непрерывное поглаживание, полукружное растирание в разных направлениях, чередуя с обхватывающим непрерыв­ным поглаживанием.

При остеоартрозе голеностопного сустава масси­руют пальцы, стопу, применяя поглаживание и расти­рание, а при массаже сустава – круговое растирание, щипцеобразное обхватывающее поглаживание. Осо­бое внимание уделяется массажу области лодыжек, пяточного сухожилия, а также икроножных мышц. Их массируют в направлении от стопы к коленному суставу, используя поглаживание и разминание.

При остеоартрозе локтевого сустава сам сустав не массируют, так как это способствует обызвест­влению переднего отдела суставной сумки. Массаж проводят в следующей последовательности: обраба­тывается шейно-грудной отдел позвоночного столба, мышцы надплечья, плеча, предплечья. Применяют приемы поглаживания,