Доцент В. К. Милькаманович
Белорусский государственный университет
Остеоартроз – хроническая прогрессирующая патология суставов, на которые приходится наибольшая функциональная нагрузка. Во всех компонентах пораженного сустава (в гиалиновом хряще, околохрящевом участке кости, связках, капсуле, околосуставных мышцах и др.) образуются множественные дегенеративно-дистрофические изменения. Они нередко весьма схожи с естественным износом сустава у практически здоровых людей среднего и пожилого возраста. Следует заметить, что небольшие дегенеративные изменения в суставах считаются характерной возрастной особенностью.
Остеоартроз очень часто осложняется воспалением синовиальной оболочки (капсулы) сустава, которое вызывают продукты распада хряща, обладающие антигенными свойствами. В связи с этим в странах Запада применяется его другое название – «остеоартрит». В международной классификации болезней (МКБ-10) термины «артроз», «остеоартроз» и «остео- артрит» рассматриваются как синонимы.
Остеоартроз развивается преимущественно у пожилых людей. На него приходится до 80% всей суставной патологии, которую полностью вылечить пока не представляется возможным. Этим заболеванием страдает 10–12% населения стран умеренного климата, при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функции суставов. Обычно первые структурные изменения в опорных суставах, испытывающих нагрузку от веса тела, появляются и могут быть случайно обнаружены в 20–30 лет, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. Человек даже может не подозревать, что в одном или нескольких суставах видоизменяются ткани.
Болезненные симптомы в большинстве случаев возникают в возрасте 50–60 лет, чаще у женщин преимущественно с избыточной массой тела. В последние годы они уже наблюдаются у лиц в 35–45 лет.
У многих больных остеоартрозом прогноз относительно жизни благоприятный. Однако это заболевание является у таких людей основной причиной преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, а также постоянных мучительных болей, значительно снижающих качество жизни. Основной причиной остеоартроза является нарушение процессов метаболизма.
Факторы риска остеоартроза делятся на модифицируемые (они могут быть компенсированы) и немодифицируемые (их можно учитывать, но повлиять на них невозможно).
Модифицируемые факторы риска остеоартроза
- Чрезмерные длительные динамические и статические (бытовые, спортивные или профессиональные) перегрузки, при которых возникает несоответствие между механической и функциональной нагрузкой на сустав и его способностью противостоять этой нагрузке. Вследствие постоянной микротравматизации тканей сустава постепенно формируется дегенерация гиалинового хряща, уплотняется суставная поверхность кости, в ней разви- ваются субхондральный склероз, участки ишемии и некроза (кисты).
- Статические нарушения (например, плоскостопие, укорочение конечности, дисплазии, фронтальное О–образное или Х-образное отклонение оси голени по отношению к оси бедра, сколиоз позвоночника и др.), которые приводят к несовпадению формы суставных поверхностей при их соприкосновении друг с другом. Нарушение идентичной совместимости суставных поверхностей ведет к деформации соединения, что препятствует нормальному функционированию сустава.
- Резкое увеличение массы тела (ожирение). Оно значительно повышает нагрузку на суставы ног и расстраивает в них метаболические процессы.
- Поражение костей и суставов при сопутствующих эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, акромегалия), метаболических нарушениях (гемохроматоз, охроноз, подагра), ревматоидном артрите, инфекционных артритах и других воспалительных заболеваниях суставов, асептических некрозах костей и др.
- Нарушение кровоснабжения сустава в связи с патологией общего и местного кровообращения (например, хроническая недостаточность кровообращения, варикозное расширение вен, тромбофлебит).
- Внутрисуставные переломы, травмы суставов, операции на суставах.
Немодифицируемые факторы риска остеоартроза
- Пожилой и старческий возраст. Чем старше становится человек, тем больше риск возникновения и дальнейшего прогрессирования в суставах конечностей дегенеративных анатомо-физиологических расстройств.
13
Наблюдение, реабилитация и уход
- Наследственная предрасположенность (случаи заболевания среди близких кровных родственников), выражающаяся, в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям. Особенности биологических свойств хряща могут быть обусловлены генетически (обсуждается роль дефектов гена коллагена II типа). Так, остеоартроз тазобедренных суставов часто связан с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и развивается в этих случаях в возрасте до 40 лет.
- Необратимые врожденные аномалии развития и дефекты строения опорно-двигательного аппарата.
- Нарушение гипофизарно-генитального равновесия (например, дефицит женских половых гормонов – эстрогенов – в постменопаузе, дисфункция яичников, климакс и т. д.).
Под воздействием даже одного фактора риска могут быть нарушены процессы регенерации клеток суставного хряща и субхондральной кости, которая является ростковой зоной хрящевых клеток. В свою очередь, патология ростковой зоны сказывается на качестве хряща и околосуставных тканей. Гиалиновый хрящ – это гель, лишенный сосудов, нервов и лимфатических путей. Лишь 5% объема хряща занимают клетки. Питает хрящ синовиальная жидкость сустава.
В нормальных условиях поверхности суставных хрящей гладкие и ровные. При оптимальных физиологических нагрузках давление равномерно распределяется по всей поверхности суставного хряща и он почти не изнашивается.
Прогрессирование заболевания всегда сопровождается разрушением хрящевых тканей, которые утрачивают способность быстро восстанавливаться. Происходят разволокнение, изъязвление хряща, его истончение, вплоть до полного обнажения субхондральной кости. Лишенная хрящевого амортизатора, она не в состоянии противостоять возросшей нагрузке на сустав и подвергается вторичным изменениям, заключающимся в развитии субхондрального остеосклероза и краевых костных разрастаний – остеофитов.
Поверхности хрящей становятся шершавыми, при движении цепляются друг за друга. Со временем от них отделяются небольшие части. Они проникают в полости суставов, свободно перемещаясь внутри и травмируя синовиальные оболочки. Это становится причиной формирования в них очагов обызвествления, а иногда и участков окостенения. Такое состояние приводит к нестабильности сустава, часто возникающим вывихам, а иногда и анкилозу – полному обездвиживанию сустава.
В большинстве случаев остеоартроз начинается постепенно, с одного сустава. Через некоторое время в процесс включаются и другие суставы, чаще всего нижних конечностей.
Для остеоартроза периферических суставов характерно рецидивирующее (волнообразное) течение. В периоды обострения патологический процесс обычно прогрессирует, нарастает симптоматика, в той или иной мере нарушаются функции суставов. Затем наступает спонтанная ремиссия, когда заболевание может неожиданно приостанавливаться или даже подвергается обратному развитию.
Ранним симптомом остеоартроза любой локализации являются тупые ноющие, а в последующем острые и нестерпимые боли в пораженных суставах конечностей, возникающие и усиливающиеся при движении. Источником болевых ощущений могут быть связки, суставные капсулы, мышцы, сухожилия, надкостница, так как все они содержат болевые окончания. Боли могут быть также связаны с мышечными контрактурами, рефлекторным спазмом мышечных групп, прилежащих к суставам, вследствие раздражения их остеофитами. Еще одним источником боли может быть субхондральная кость, если в ее венах возникает застой крови и повышается давление («суставная мигрень»).
При обострении систематические боли исчезают только после приема обезболивающих препаратов. Ощущается сильная скованность движений. В этот период человек при ходьбе часто пользуется тростью или костылем.
На стадии ремиссии выраженность боли заметно снижается. Она ощущается только при повышенных нагрузках, объем движений в сочленении ограничен незначительно.
Боли в суставах у пациентов с остеоартрозом имеют характерные особенности.
- Боли могут изменяться в зависимости от физической нагрузки. При длительном стоянии или ходьбе боли значительно усиливаются. Это обусловлено сниженной способностью субхондральной кости выдерживать нагрузку. Особенно труден спуск по лестнице, когда нагрузка, равная массе тела человека, попеременно переносится на одну ногу.
- Интенсивность болей нарастает к концу дня, что связано с перегрузкой суставов. Чем интенсивнее и продолжительнее нагрузка на суставы в течение дня, тем сильнее боли к вечеру и в первой половине ночи. Они не дают полноценно отдохнуть. Больные люди говорят, что они «расплачиваются болью за чрезмерную физическую нагрузку днем». И только к утру чувствуется заметное облегчение. Стихание болей в период ночного отдыха объясняется снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур к нагрузкам.
- «Стартовость», то есть резкое усиление боли при первых движениях в суставе. Это явление обусловлено механическим трением дегенеративно измененных суставных поверхностей. Затем с увеличением продолжительности движений в суставах боли уменьшаются.
- «Блокада» сустава. Иногда во время ходьбы внезапно появляется сильнейшая боль в суставе, при этом ее интенсивность лишает возможно- сти сделать малейшее движение. Подобные боли
обычно провоцируются попаданием в полость сустава «суставной мыши» (фрагмент хрящевого и костного разрушения). Боли значительно уменьшаются или прекращаются полностью, когда в результате небольшого движения в суставе без нагрузки на него «мышь» выталкивается (смывается) синовиальной жидкостью в завороты суставной сумки.
При далеко зашедшем дегенеративном процессе отмечаются почти всегда одни и те же проявления, характерные для остеоартроза периферических суставов.
- Деформация пораженных суставов в основном за счет костных разрастаний, деформация суставной капсулы, припухлости и отечности окружающих мягких тканей. Так, например, в области боковой поверхности суставов пальцев рук появляются костные разрастания межфаланговых суставов в виде плотных симметричных узловатых утолщений – узлы Гебердена и Бушара. Они бывают резко болезненными и припухшими, кожа над ними может быть покрасневшей и отечной.
- Дискомфортные ощущения и чувство скованности (тугоподвижности) в суставах после состояния покоя. Оно связано с утомлением регионарных мышц и может появляться при движениях в суставах в любое время дня. Это чувство длится недолго (не более 15–30 мин) и ослабевает в результате движений.
- Появление еле заметного хруста в суставах в начале болезни. В последующем при каждом движении в пораженном суставе уже хорошо слышны мелкий треск, щелчки и грубый хруст, напоминающий треск ломающихся сухих прутьев.
- Ограничение подвижности сустава при сгибании и разгибании из-за механического препятствия в нем, которое создается остеофитами и фиброзно- склеротическими изменениями суставной капсулы. По мере прогрессирования дегенеративного процесса объем движений постепенно уменьшается.
- Изменение походки из-за нарушения функции суставов. Так, например, при одностороннем изменении тазобедренного сустава больной человек прихрамывает, при двустороннем – отмечается «утиная» походка. У некоторых больных людей при поражении коленных суставов появляется ощущение подкашивания ног.
В связи с длительным и медленно прогрессирующим течением остеоартроза в нем выделяют три стадии развития.
Первая стадия – функция сустава не нарушена или с незначительным ограничением объема движений. Легкие проходящие боли в суставах. Они появляются только после значительных продолжительных физических нагрузок или при изменениях метеорологических факторов. Боли проходят самостоятельно после непродолжительного отдыха. На рентгенограмме – небольшие краевые разрастания. Высота суставной щели в норме.
Вторая стадия – функция сустава нарушена, движения в суставе часто сопровождаются грубым хрустом. Боли носят постоянный характер, усиливаются при нагрузке, они интенсивнее в ночное время, когда в области сустава нарастают венозный стаз и ишемия. Умеренная гипотрофия мышц соответствующего сегмента конечности. Рентгенологически отмечается значительное сужение суставной щели.
Третья стадия – движения резко ограничены, пораженный сустав находится в вынужденном положении. Сустав деформирован, утолщен. Выражена гипотрофия мышц всей конечности. На рентгенограмме – нарастающее и полное разрушение суставных хрящей. Суставная щель не прослеживается. Направление ограничения движений зависит от анатомических особенностей каждого сустава, локализации и выраженности краевых костных разрастаний. При остеоартрозе тазобедренного и плечевого суставов прежде всего ограничивается отведение, в коленном суставе страдает разгибание.
При постановке диагноза обычно учитываются симптомы заболевания, а также рентгенологические и ультразвуковые данные исследования суставов. Для дополнительной оценки состояния костных структур проводится компьютерная томография. Установить деструкцию связок, сухожилий, мягких тканей помогает магнитно-резонансная томография.
Уточнить диагноз позволяет также анализ синовиальной жидкости и биопсия синовиальной оболочки. Синовиальную жидкость для исследования получают при пункции или артроскопии пораженного сустава.
Общий и биохимический анализы крови нужны главным образом для исключения других заболеваний суставов (например, подагры или ревматоидного артрита) или для выявления возможных первичных причин развития остеоартроза.
Нередко к диагностике привлекаются врачи более узкой специализации: эндокринолог, гинеколог, гематолог и др. Если патологию спровоцировали инфекционные заболевания, то необходима консультация венеролога, инфекциониста, фтизиатра.
Современное лечение, адаптация и реабилитация лиц с остеоартрозом суставов конечностей давно разработаны и хорошо известны. Однако если они нарушаются либо ими вовсе пренебрегают, добиться положительного результата не удается. Доказано, что эффективное восстановление здоровья при остеоартрозе возможно только при комплексном сочетании медикаментозного воздействия и реабилитационных нефармакологических мероприятий как в период его обострения, так и вне обострения. Такой подход позволяет прервать порочный круг формирования хронического патологического процесса, надежно предупредить повторное обострение (рецидив) и вернуть больному человеку утраченное качество жизни.
Главный врачебный недочет заключается в том, что основное внимание больному человеку уделяется только в период обострения болезни и выраженных болей в суставах. В периоде же относительного благополучия (ремиссии) из лечебно-восстановительного процесса почти полностью выпадают необходимые реабилитационные мероприятия и обязательные правила здорового образа жизни. Практически во всех таких случаях формируется хроническое рецидивирующее течение заболевания с систематическим развитием обострения, нередко приводящее к инвалидизации пациента.
Основные направления адаптации и реабилитации
Задача адаптации и реабилитации при остеоартрозе – остановить дальнейшее развитие болезни, ликвидировать боли в суставах, улучшить качество жизни и нормализовать функциональный статус.
Очень важно обучение в школе пациента с остеоартрозом суставов. Больной человек должен понимать причины заболевания (физиологические и биомеханические), знать прогноз (в большинстве случаев относительно благоприятный), осознавать необходимость сотрудничества с лечащим врачом, а также стремиться поддерживать на оптимальном уровне свое общее физическое состояние.
Медицинская сестра оказывает психологическую поддержку, обучает подопечного и членов семьи организовать распорядок дня, режим питания, рассказывает о необходимых профилактических мероприятиях, привлекает к посильной трудовой деятельности.
Чрезвычайно важным аспектом лечения и реабилитации является обучение пациента бытовым действиям и навыкам. Для многих пациентов со стойкими морфологическими изменениями структуры суставов становятся малодоступными элементарные движения. Страх и ожидание боли, контрактура или гипермобильность сустава затрудняют ходьбу, повороты в постели, присаживание или вставание со стула и кровати. Такие пациенты нуждаются в групповых и индивидуальных занятиях для восстановления повседневной двигательной активности.
Необходимо научить больного человека самостоятельно разрабатывать пораженные суставы. Это поможет уменьшить их скованность и тугоподвижность, предотвратить образование контрактуры.
Первостепенное значение придается тому, как пациент выполняет врачебные рекомендации в остром периоде заболевания и в периоде ремиссии. Поэтому медицинская сестра должна владеть основными приемами оказания помощи в обоих периодах.
В остром периоде заболевания больной человек должен придерживаться следующих рекомендаций.
- Ограничивать все движения, повышающие нагрузку на пораженный сустав. Запрещена длительная ходьба без перерыва. Каждые 20 мин вертикальных нагрузок целесообразен 5–10-минутный отдых в положении сидя.
- Полностью исключить подъем и ношение тяжестей. Женщинам следует отказаться от обуви на каблуках выше 3–4 см.
- При боли в коленных суставах сидеть на высоких стульях. Подниматься из сидячего положения необходимо с опорой на руки, сдвинув центр тяжести на край стула. Это облегчает процесс подъема и снижает нагрузку на сустав.
- Целесообразно использовать ортез, трость или костыли. Они позволяют в значительной степени уменьшить боли, разгрузить напряженные мышцы и поддержать нормальную функцию пораженного сегмента. При асимметричной опоре трость помещают со здоровой стороны.
- Регулярно принимать назначенные врачом обез- боливающие и противовоспалительные препараты. Обычно назначают коротким курсом нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с переходом на использование хондропротекторов. Действие НПВП наступает достаточно быстро, однако они оказывают целый ряд отрицательных побочных эффектов на организм, таких как негативное воздействие на паренхиматозные органы, кровотечения в ЖКТ, язвообразование, повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта. Хондропротекторы регулируют обменные процессы в хряще, замедляя их разрушение и активируя регенерацию. Цель применения хондропротекторов – нормализовать белковый состав хряща, ускорить его восстановление после повреждений или остановить процесс разрушения.
- Если больной человек принимает лекарства, то нужно начинать ежедневные утренние гигиенические процедуры только после приема утренней дозы лекарств, несколько уменьшающих боль. Когда утихают боли, он становится более активным и может участвовать в уходе за собой.
- Своевременно применять назначенные врачом методы физической анальгезии: массаж, ультразвук, тепловые процедуры, лечебную физическую культуру, механотерапию.
- Избегать переохлаждения. Носить теплую одежду, которая укрывает и защищает пораженные суставы, ослабляет тугоподвижность и боль. Рекомендуется применять грелки, горячие ванны, согревающие компрессы, электрические одеяла. При применении теплой воды необходимо следить за тем, чтобы она была не слишком горячей.
- Острожно поддерживать участки под суставом при передвижении. Это уменьшает боль, которая сопровождает движение в суставах.
- При выраженных болях может быть назначен постельный и полупостельный режим. При этом нужно создать удобное положение в кровати для расслабления мышечно-связочного аппарата конечности, приспособить к кровати поручни или кронштейн, помогающие садиться и ложиться.
В периоде ремиссии больной человек должен соблюдать предписания здорового образа жизни.
- На протяжении всей жизни минимизировать действие факторов риска, которые могут способствовать развитию дегенеративных процессов в пораженном суставе. В первую очередь следует избегать постоянной микротравматизации суставов, их длительной функциональной перегрузки. Например, подростку, имеющему в анамнезе консервативно леченный врожденный вывих бедра, нужно запретить занятия тяжелой и легкой атлетикой и другими видами спорта, дающими большую нагрузку на суставы нижних конечностей. Ему можно рекомендовать плавание и занятия лечебной гимнастикой. Следует отказаться от подвижных игр и игровых видов спорта. Они при остеоартрозе суставов конечностей неизбежно провоцируют дальнейшее прогрессирование дегенеративных нарушений в опорно-двигательного аппарате. Во время игры больной человек не контролирует свои движения. При этом возникает перегрузка суставов и частично повреждается мышечно-сухожильно-связочный аппарат, после чего на фоне нарушения кровообращения и нейрогенной трофики тканей дегенеративные изменения резко прогрессируют.
9 Исключить труд, связанный с длительным пребыванием на ногах, в холодных и влажных помещениях, с вибрацией. Нежелательны частые спус- ки и подъемы по лестнице. Следует использовать тележки для перемещения тяжелых предметов с места на место, вместо того, чтобы переносить их руками.
9 Избегать фиксированных поз нижних конечностей, затрудняющих кровообращение в больных суставах. Такими позами являются, например, положение сидя на корточках, сидение на низком диване или в кресле. Необходимо чередовать периоды физической активности с периодами отдыха. В остром периоде противопоказана длительная ходьба без перерыва. При вертикальных нагрузках каждые 20 мин целесообразен отдых в положении сидя. Не следует стоять неподвижно, надо чаще менять опорную ногу.
9 При необходимости длительной работы в вертикальном положении следует иметь под ногой опору (маленькую скамеечку или ящик), использовать особенности мебели или помещения для дополнительной опоры. Положение на одном колене предпочтительнее, нежели наклон туловища.
9Желательно носить каждодневную удобную обувь на устойчивом каблуке не выше 4 см с ортопедической стелькой-супинатором при плоскостопии. В последнее время большое внимание при поражении коленного сустава уделяется использованию подпяточных клиньев. При разной длине ног необходимо пользоваться ортопедической обувью.
9 Имеет значение снижение избыточной массы тела. Принято считать, что уменьшение веса тела на 1 кг снижает нагрузку на сустав на 4 кг. Для снижения массы тела больного человека применяют программы ЛФК, в основе которых лежит аэробная тренировка. Очень полезны упражнения с дозированной нагрузкой на сустав (дозированная ходьба, езда на велосипеде, плавание). Дозирование ходьбы – это ограничение времени непрерывного (без отдыха) пребывания на ногах, не более 30– 40 мин, а не пройденного расстояния за день.
9 Использовать ортез при выраженных запланированных нагрузках: работа на дачном участке, генеральная уборка, спортивные игры, тяжелые профессиональные нагрузки. Полезно ношение наколенников при нестабильности сустава или неуверенности больного человека в его опорности. Такой наколенник подбирают индивидуально, он не должен нарушать кровообращение в сосудах нижней конечности, особенно при сочетании с нарушением в венозной системе. Можно пользоваться эластичными бинтами. Целесообразно использовать лечебный трикотаж: чулки или колготы, которые надежно фиксируют суставы ног. В комплексе с ортопедической обувью со шнуровкой или застежкой-липучкой лечебный трикотаж может заменить фиксаторы суставов нижних конечностей.
9 Применять медикаментозную терапию (ферменты, витамины группы В и др.) только строго по показаниям, определяемым лечащим врачом. НПВП в обычной жизни не показаны. Более того, некоторые из них при длительном приеме из-за разрушительного влияния на хрящ могут осложнить развитие болезни и вызвать побочные эффекты со стороны внутренних органов. Их можно использовать в средних терапевтических дозах только в период избыточных экстремальных нагрузок.
В ряду пожизненных адаптационно-реабилитационных мероприятий с пациентом при остеоартрозе на первый план выступают медикаментозное и хирургическое лечение, физиотерапия, лечебная физкультура, лечебный массаж, санаторно-курортное лечение.
Что должен знать пациент о медикаментозном и хирургическом лечении остеоартроза
Для уменьшения болей и ликвидации воспалительных явлений назначаются НПВП. Предпочтение отдается препаратам с хорошей переносимостью: ибупрофену, диклофенаку натрия, напроксену, нимесулиду и др.
Для уменьшения болей, обусловленных рефлекторным спазмом близлежащих к суставу мышц, применяются миорелаксанты («Сирдалуд», «Мидокалм» и др.).
Важнейшее значение в терапии остеоартроза имеют хондропротекторы, действие которых направлено на улучшение обменных процессов в хряще и в организме в целом. Чаще других сегодня применяется «Структум».
При изолированном суставном поражении для лечения остеоартроза активно применяются мазевые растирания и компрессы на область суставов с «Вирапином», «Фастум гелем», «Димексидом», «Финалгоном», бычьей желчью, индометациновой или бутадиеновой мазью и т. д.
При наличии суставного выпота используются внутрисуставные введения глюкокортикоидов (гидрокортизон) не чаще 3–4 раз на протяжении года.
В отдельных случаях удовлетворительный эффект оказывает введение в полость сустава антиферментных препаратов («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс» и др.) и поливинилпирролидона.
По мере того как боли в суставах становятся невыносимыми, больной человек принимает решение обратиться к хирургическому лечению. Кардинальным шагом является операция по замене сустава – эндопротезирование. Используются также паллиативные разгрузочные операции, меняющие силовые оси нагрузки в суставе, реконструктивные операции с удалением нежизнеспособных участков кости и хряща. Хирургическое лечение чаще всего применяется при поражении тазобедренных и коленных суставов.
В далеко зашедших случаях заболевания при неэффективности консервативной терапии и противопоказаниях или невозможности хирургического лечения прибегают к гамма-терапии отдельных суставов. С ее помощью разрушают болевые рецепторы в капсуле сустава и тем самым облегчают страдания больного человека.
Что должен знать пациент о физиотерапии при остеоартрозе
Наряду с медикаментозной терапией успешно применяются различные физиотерапевтические методы. Они эффективно уменьшают боли, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава.
В последнее время хорошо зарекомендовали себя лазерное излучение гелий-неонового лазера, ультрафиолетовое облучение, ударно-волновая ультразвуковая терапия, диадинамические токи, иглорефлексотерапия, магнитотерапия низкочастотными магнитными полями, электромиостимуляция, тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи на область пораженных суставов, морские, родоновые, сульфидные, йодобромные и скипидарные ванны.
Что должен знать пациент о ЛФК при остеоартрозе
При любой стадии остеоартроза ЛФК направлена на стабилизацию и разгрузку сустава за счет укрепления и тренировки окружающих его мышечных групп. Основным принципом, которого должен придерживаться пациент, являются постепенность и регулярность занятий. Только систематическая тренировка препятствует прогрессированию патологии, улучшает общее состояние здоровья.
Возрастных ограничений для занятий ЛФК нет. Помимо положительного влияния на симптоматику остеоартроза физическая нагрузка способствует укреплению сердца, сосудов и костей.
Однако в пожилом возрасте остеоартроз нередко сочетается с остеопорозом, в связи с чем необходимо минимизировать или исключить длительные вертикальные и физические нагрузки, а также упражнения на гибкость и скручивания, которые могут приводить к перестроечным переломам, особенно в зоне эпифиза.
Эффективность ЛФК оценивается по амплитуде движения в суставе и функциональному состоянию мышц, окружающих сустав (тонометрия, электро- миография, динамометрия).
В остром периоде ЛФК имеет свои особенности. Занятия проводят 2–3 раза в течение дня, но непродолжительно – по 10–15 мин. Интенсивность физической нагрузки и частота повторений определяются субъективными ощущениями – выраженностью болей. При усилении боли в ходе занятий физические упражнения прекращают либо меняют. Заниматься следует до состояния легкой усталости. Обязательное условие – разгрузка пораженного сустава. Гимнастические упражнения начинают выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), с подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения. При заболевании суставов верхней конечности упражнения необходимо выполнять в положении лежа на спине, а при заболевании суставов верхней конечности используется исходное положение стоя или сидя.
Упражнения на активное и пассивное расслабление мышечных групп, окружающих сустав, выполняются свободно, плавно, в медленном темпе, не вызывая усиления болевого синдрома. Резкие движения и упражнения, вызывающие выраженные болевые ощущения, необходимо исключить.
Оптимальными для острого периода заболевания являются занятия в бассейне с теплой водой. Поскольку в воде вес тела уменьшается более чем в 5 раз, движения в суставах будут менее травматичными.
Комплекс ЛФК также включает общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей и различные дыхательные упражнения.
Для пораженного сустава применяется тренировка положением. Суставу придается такое положение, при котором достигается максимальное расслабление мышечных групп, стабилизирующих сустав. В результате уменьшается интенсивность болей и упреждается развитие тугоподвижности в суставе. В течение дня изменяют положение в суставе, например, из сгибательного на разгибательное.
В конце острого периода после консультации с лечащим врачом пациента обучают релаксирующим упражнениям, упражнениям на координацию. Ему можно позволить размеренную (не быструю) ходьбу по ровной местности в умеренном темпе на костылях, с частичной нагрузкой на конечность, или с опорой на трость (в случае поражения суставов нижних конечностей), что является хорошим способом укрепления и поддержания мышечного тонуса. Обувь должна быть с мягкой пружинящей подошвой (кроссовки). Ходьба обязательно чередуется с отдыхом.
Рекомендуются ежедневные прогулки продолжительностью 30 мин. Регулярные адекватные физические нагрузки в 3–4 раза увеличивают потребление хрящом питательных веществ, находящихся в синовиальной жидкости, оказывают положительное влияние на мышцы и кровообращение. Регулярные занятия укрепляют мышцы пораженного сегмента, что, в свою очередь, формирует мышечный корсет и улучшает опорную функцию конечности.
В период ремиссии (вне обострения) задачами ЛФК являются укрепление мышечных групп, прилегающих к суставу, полное восстановление или сохранение достигнутой амплитуды движений в суставе (в зависимости от стадии артроза), повышение физической работоспособности больного.
Хорошо развитая мышечная система больной конечности помогает сохранить функцию сустава на начальных стадиях заболевания и создает компенсаторные механизмы при грубых изменениях в суставе. Период формирования компенсаторных механизмов длителен. Он достигается систематической тренировкой и требует больших усилий от самого больного.
Разрабатывая сустав при остеоартрозе, ни в коем случае нельзя допускать появления боли, а тем более превозмогать боль.
Движения «через боль» всегда будут ухудшать общее состояние и приводить к усилению болей в пораженном суставе, уменьшению объема движений в суставе (контрактуре).
Физические нагрузки выполняются интенсивно 2–3 раза в неделю по 40–60 мин. Характер и объем нагрузок выполняемых физических упражнений чрезвычайно важны и должны контролироваться правильно обученным медицинским персоналом или непосредственно лечащим врачом. Значимыми являются релаксирующие упражнения, которые должны составлять четверть от всей нагрузки и распределяться в соответствии с нагрузками на все сегменты скелета. Например, при остеоартрозе коленного сустава чрезвычайно полезным упражнением считаются махи максимально расслабленными ногами в положении сидя на высоком стуле или скамье.
Упражнения на укрепление мышц следует проводить, исключая чрезмерные нагрузки. В первую очередь показаны изометрические сокращения мышц пораженного сустава, при которых производится их напряжение без какого-либо движения в суставе. Благодаря сокращению мышц в статическом положении длина мышц остается неизменной. Изометрическая тренировка ослабленных мышечных групп проводится сериями по 5–10 напряжений с экспозицией до 5–7 с и расслаблением контрагированных мышечных групп.
Очень хорошо также применять статические растяжки мышц, прилегающих к суставу, и динамические упражнения. Чтобы хорошо растянуть мышцы, нужно задерживаться в каждой позе от 30 с до 2 мин. Во время выполнения того или иного упражнения не нужно напрягать мышцы, ибо расслабленные мышцы гораздо лучше (эффективнее) растягиваются. Можно сохранять неподвижность или мягко пружинить.
Динамические упражнения – те, при которых система мышц приводится в действие во время движения тела: они растягиваются и сокращаются. Нагрузка на мышцы чередуется с их расслаблением. Таким образом, к этому виду относятся все упражнения, при которых происходят движения тела либо его частей.
Так, при остеоартрозе верхних конечностей даются динамические упражнения с различными предметами и без них. Включаются упражнения с отягощением. Можно использовать резиновый эспандер и небольшие гантели.
При остеоартрозе нижних конечностей динамические упражнения выполняются в основном из положения лежа на спине либо лежа на животе или боку, а также стоя на четвереньках, стоя без опоры на конечность. При заболевании голеностопного и коленного суставов – исходное положение сидя на стуле, при поражении тазобедренного сустава – стоя здоровой ногой на возвышении 10–15 см. Из этих исходных положений выполняются динамические упражнения, маховые движения с максимальной амплитудой. Можно проводить занятия на специальных тренажерах и механотерапевтических аппаратах.
Особенно рекомендуются упражнения в воде: для верхних конечностей они выполняются в горизонтальной плоскости, например, с пенопластовыми гантелями, мячами и пр.; для нижней конечности – стоя у бортика или здоровой ногой на ступеньке.
При отсутствии болей в суставах нижних конечностей для оздоровления желательны ежедневные пешие прогулки в течение 1 ч, танцы под быструю музыку. Рекомендуется плавать брассом или кролем, также в ластах.
Что должен знать пациент о лечебном массаже и санаторно-курортном лечении
Лечебный массаж стимулирует лимфо- и кровообращение, способствует повышению сократительной способности мышц, восстанавливает функцию конечности. Курс – 10–15 процедур по 15–20 мин. Перерыв – 10–15 дней.
Обычно массаж назначают после стихания болей в пораженных суставах. Он должен быть щадящим. Следует избегать механического раздражения суставной капсулы, так как это может способствовать распространению процесса. Особое внимание при массаже обращают на работу с мышцами, участвующими в функционировании суставов.
При остеоартрозе тазобедренного сустава массируют спину, ягодичные мышцы и нижние конечности, применяя поглаживание, растирание и разминание. Ударные приемы не применяются. Хорошим средством является криомассаж тазобедренных суставов по 3–5 мин через день. Курс – 5–8 процедур.
При остеоартрозе коленного сустава сначала массируют мышцы бедра, применяя поглаживание, растирание основанием ладони, подушечками пальцев, разминание продольное и поперечное двумя руками. Затем массируют область коленного сустава, применяя плоскостное и обхватывающее непрерывное поглаживание, полукружное растирание в разных направлениях, чередуя с обхватывающим непрерывным поглаживанием.
При остеоартрозе голеностопного сустава массируют пальцы, стопу, применяя поглаживание и растирание, а при массаже сустава – круговое растирание, щипцеобразное обхватывающее поглаживание. Особое внимание уделяется массажу области лодыжек, пяточного сухожилия, а также икроножных мышц. Их массируют в направлении от стопы к коленному суставу, используя поглаживание и разминание.
При остеоартрозе локтевого сустава сам сустав не массируют, так как это способствует обызвествлению переднего отдела суставной сумки. Массаж проводят в следующей последовательности: обрабатывается шейно-грудной отдел позвоночного столба, мышцы надплечья, плеча, предплечья. Применяют приемы поглаживания,