Сестринская помощь в медико-социальной адаптации после черепно-мозговой травмы




 

Доцент В. К. Милькаманович

Государственный институт управления и социальных технологий БГУ

Под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) понимают повреждение механической энергией мягких тканей и костей черепа, а также внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) вследствие динамического (ударного, импульсно-инерционного) либо статического воздействия на голову.
Динамическое ударное воздействие – это сильный удар движущейся головы о неподвижный предмет либо движущимся предметом по неподвижной голове. При динамическом импульсно-инерционном воздействии голова получает резкое ускорение или замедление. В реальных условиях обычно наблюдается сочетание этих условий.
Статическое воздействие на голову (например, при сдавливании черепа) встречается у людей, пострадавших при обрушении зданий, длительном пребывании под завалами и т. д.
При этих воздействиях:
происходит повреждение в области удара (ушибы, размозжения, разрывы кровеносных сосудов и черепных нервов);
наблюдается эффект противоудара (страдает
мозговое вещество на противоположной травмирующему воздействию стороне);
развиваются вторичные механизмы поражения (гематомы и отек, которые, сдавливая мозг, приводят к повреждению сосудодвигательного и дыхательного центров).
Основное число ЧМТ связано с дорожно-транспортными происшествиями (ДТП), производственным, уличным, бытовым и спортивным травматизмом. На долю ДТП приходится 20–30% ЧМТ. Этот показатель вырос за последние годы, что связано с перенасыщением городов автотранспортом, несоблюдением ПДД, вождением в нетрезвом виде и т. д. Бытовые травмы черепа (побои, уличные драки, огнестрельные ранения и др.) составляют 60%, спортивный травматизм – 1,5–2%.
Страдают преимущественно лица трудоспособного возраста. При этом мужчины получают ЧМТ в 2–3 раза чаще, чем женщины. Высокий риск ЧМТ отмечается также после 70 лет, что связано с падениями. По данным ВОЗ, частота ЧМТ варьирует от 1,8 до 5,4 случая на 1000 населения, возрастая в среднем на 2% в год.
ЧМТ является частой причиной смерти и тяжелой инвалидности у лиц в возрасте до 44 лет; ежегодно в мире от этих травм погибают 1,5 млн человек, а 2,4 млн становятся инвалидами.
ЧМТ бывает закрытой и открытой, при которой полость черепа сообщается с внешней средой и возрастает вероятность инфекционных осложнений.
ЧМТ влечет за собой нарушение сознания, по степени и длительности которого ее подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую.
В основе легкой ЧМТ обычно лежит сотрясение головного мозга, которое является обратимым функциональным поражением. Встречается в 80% всех случаев. Изменения в мозге микроскопические, а макроскопических повреждений нет. Обычно возникают кратковременная потеря сознания от
1 до 15 мин, головная боль, головокружение, шум в ушах, повышенная потливость, сухость во рту, тошнота, реже – однократная рвота через несколько минут или часов после травмы. Возможна утрата памяти на события, непосредственно предшествовавшие травме. Угрозы для жизни не представляет, но нередко вызывает последствия, снижающие ее качество.
Среднетяжелая ЧМТ чаще всего обусловлена ушибом головного мозга средней степени. При ушибе (контузии) головного мозга имеются различной выраженности очаги некротического размозжения участков его коры и белого вещества, кровоизлияния в месте повреждения и отек. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется утратой сознания до 4 ч, состоянием умеренного оглушения до 2 суток, выраженной головной болью, утратой памяти, тошнотой и многократной рвотой. В течение первых суток могут наблюдаться психомоторное возбуждение и судорожные припадки, нарушение движения конечностей, речи, зрения, чувствительности, нарушения дыхания и сердечной деятельности.
Тяжелая ЧМТ (20% всех случаев) вызывается ушибом головного мозга тяжелой степени либо диффузным аксональным повреждением (ДАП) головного мозга. При тяжелом ушибе головного мозга отмечается утрата сознания до нескольких недель.
ДАП головного мозга возникает в результате резкого изменения скорости движения головы, когда мозгу придается вращательное движение, при котором происходит закручивание больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола в период травмы. Аксоны черепных нервов вырываются из мозга, или происходят разрывы аксонов в белом веществе при отсутствии регистрируемых анатомических повреждений мозга. Это самый тяжелый вариант ЧМТ, встречается в 5–7% случаев. Пострадавший впадает в глубокую кому, в веществе мозга выявляются многочисленные мелкоочаговые кровоизлияния. К ДАП наиболее часто приводят ДТП, падение с высоты или сильный удар в подбородок.
При тяжелой ЧМТ около 50% пациентов погибают, а у 20% развивается хроническое вегетативное состояние или сохраняется грубый неврологический дефект.
Определенную группу в структуре разновидностей ЧМТ составляют осложнения и последствия.
Наиболее опасными для жизни осложнениями являются:
гнойно-воспалительные процессы (менингит, энцефалит, абсцесс мозга);
сдавление мозга, гематомы (ограниченное скопление крови с разрывом сосудов, при этом образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь);
ликворея (истечение цереброспинальной жидкости – ликвора, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге);
атрофия мозговой ткани (расстройство питания, прижизненное уменьшение размеров);
отек мозга;
ишемия мозга (состояние, которое развивается в ответ на кислородное голодание вследствие недостаточности мозгового кровообращения).
Последствиями ЧМТ могут быть:
различные двигательные проблемы;
посттравматическая эпилепсия (судорожные приступы, в некоторых случаях сопровождающиеся потерей сознания);
нарушение чувствительности в ногах, руках или кожи;
расстройства зрения;
ухудшение ориентации;
снижение способности к речи;
посткоммоционный синдром (лат. commotio – сотрясение) – разнообразные психоэмоциональные расстройства, обострения хронической головной боли, затруднения в концентрации внимания, ослабление памяти, повышенная утомляемость, ухудшение работоспособности и др.;
посттравматический вегетативный статус (лат. vegetativus – растительность) – состояние после длительной комы, когда пострадавший живет при отсутствии признаков сознания, как растение.
В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:
острый – от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ);
промежуточный – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 месяцев, при среднетяжелой – до 4 месяцев, при тяжелой – до 6 месяцев);
отдаленный – клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение и/или прогрессирование новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний (до 2 лет и более).
Все пострадавшие с закрытыми повреждениями головного мозга, даже при вполне удовлетворительном состоянии и хорошем самочувствии, должны быть госпитализированы для наблюдения и лечения. Даже самая легкая закрытая травма
головного мозга может осложниться внутричерепным кровоизлиянием или острым отеком головного мозга.
Сами пострадавшие зачастую некритически относятся к себе и настойчиво добиваются возвращения к обычному для себя образу жизни и труда.
При оказании экстренной помощи пациенту с острой ЧМТ необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, стабилизацию артериального давления и борьбу с шоком при его развитии.
Тяжелое повреждение головного мозга нередко становится переломным моментом в судьбе пострадавшего человека. ЧМТ нередко приводит к потере трудоспособности, стойкому нарушению физических и социальных возможностей как самого больного человека, так и членов его семьи.
Порой заново нужно учиться ходить, говорить, общаться с другими людьми, самостоятельно обслуживать себя. Адаптационные и реабилитационные мероприятия у больного человека с ЧМТ должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пострадавшего.
В среднем восстановление здоровья занимает от 2 до 5 лет.
Если травма была тяжелой, а пострадавший безвозвратно лишился каких-то важных навыков (передвижение, речь), то все усилия должны быть направлены на его адаптацию в быту, формирование новых навыков, способствующих повышению самостоятельности и общению с окружающими.
Помощь в медико-социальной адаптации
при последствиях ЧМТ
Помощь при двигательных (статодинамических) расстройствах
Самостоятельным движениям пациента после перенесенной тяжелой ЧМТ серьезно мешают различные двигательные (статодинамические) расстройства – спастический либо вялый парез, паралич, мышечная гипотония и атония, астазия, атаксия, асинергия, гипо- и гиперкинезия, спастичность, судороги, апраксия и др.
Поскольку указанные неврологические термины неизбежно попадают в поле зрения пострадавшего человека и его родственников, медицинская сестра должна быть готова в доступной форме объяснить их значение.
Спастический парез – ограничение движений при повышении тонуса мышц.
Вялый парез – ослабление и ограничение движений при понижении тонуса мышц (рука или нога висит, как плеть).
Паралич – полная потеря подвижности конечностей либо отдельных мышц или групп мышц. Паралич мышц одной половины тела называется гемиплегией, обоих верхних или нижних конечностей – параплегией, всех конечностей – тетрараплегией.
Мышечная гипотония – понижение тонуса мышц.
Атония – резкое снижение или полная потеря тонуса мышц.
Астазия – постоянное дрожание и качание туловища и конечностей по причине неспособности мышц к слитному тетаническому сокращению.
Атаксия – нарушение устойчивости положения тела и координации движений.
Асинергия – понижение плавности движения.
Гипокинезия – скованность, неловкость и однообразность движений (например, исчезновение активности мимических мышц).
Гиперкинезия – усиление вспомогательных движений при сложном двигательном акте. При этом могут возникнуть атетоз и хорея. Атетоз характеризуется медленными «червеобразными» движениями, локализующимися главным образом в верхних конечностях, особенно в пальцах. При сокращении участвуют одновременно мышцы агонисты и антагонисты. Для хореи характерны быстрые размашистые неритмичные движения конечностей, головы и туловища.
Спастичность – повышение мышечного тонуса и постоянный тремор конечностей и туловища (например, при постравматическом паркинсонизме).
Судороги – непроизвольное приступообразное сокращение мышц (например, при постравматической эпилепсии).
Апраксия – неспособность выполнять целенаправленные, привычные для больного человека двигательные акты, несмотря на отсутствие первичных двигательных дефектов, и желание произвести данное действие. В ее основе лежит нарушение связей, подключающих память, в которой содержатся программы усвоенных когда-то движений. Пострадавший не может вспомнить необходимое движение и произвести в соответствии с ним целенаправленное действие. При деменции (слабоумии) или иногда при поражении теменной доли могут наблюдаться селективные апраксии, когда нарушается только определенный вид движений (например, конструктивная апраксия, при которой больной человек не в состоянии нарисовать или построить простейшую конструкцию, апраксия одевания и т. п.).
Оценить вышеуказанные двигательные (статодинамические) расстройства можно, например, наблюдая, как подопечный ходит, садится на стул, в какой позе пребывает, и т. п.
Так, больной человек с атаксией для поддержания равновесия шире расставляет ноги при ходьбе; при парезе разгибателей стопы пациент вынужден выше поднимать ноги; при парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся походка; на стороне спастического пареза нога описывает полукруг. Иногда подопечному приходится контролировать положение своих ног зрением.
Более ясное представление о выраженности двигательных расстройств дают следующие простые функциональные пробы. Так, больного человека просят совершить то или иное движение, выявля-ющее определенный двигательный дефект, который в ряде случаев можно оценить и количественно (например, по числу приседаний или шагов по лестнице, которые он в состоянии совершить). Хорошие тесты для мышц конечностей – вставание с корточек и усаживание в кресло, стояние на пятках, а затем на носках. Следует также определить силу сжатия кисти в кулак.
При слабости четырехглавых мышц бедра больной человек, вставая с кресла, вынужден отталкиваться руками. Некоторые люди с парезом мышц плечевого пояса для перемещения рук в другую позицию совершают раскачивающие движения туловищем. Для лиц со слабостью мышц тазового пояса характерна последовательность, с которой они встают из положения лежа: вначале они переворачиваются со спины на живот, затем становятся на колени, медленно, отдельными толчками распрямляют ноги и оказываются в положении наклона кпереди, после чего постепенно выпрямляются, карабкаясь руками по бедрам.
Легкий парез можно выявить при застегивании пуговицы или булавки, доставании спички из коробка – отмечаются замедленность, утрата ловкости. Чтобы выявить парез, можно попросить под-опечного лечь на спину и сначала вытянуть перед собой руки, затем поднять ноги. Паретическая конечность при этом вскоре начинает опускаться.
Координацию можно проверить с помощью пальценосовой и коленно-пяточной проб: подопечный должен поднести палец к носу или прикоснуться пяткой одной ноги к коленному суставу другой. Можно проверить способность различать правую и левую стороны (например, положить большой палец правой кисти на левое ухо).
Мышечный тонус исследуют путем пассивного сгибания и разгибания конечностей пациента, находящегося в расслабленном состоянии. Повышенное сопротивление пассивным движениям, сменяющееся быстрым расслаблением (так называемый феномен складного ножа), характерно для спастического пареза. При исследовании необходимо отмечать любые непроизвольные движения (например, подергивание или дрожание).
Соблюдение двигательного режима
Максимальный покой и строгое постельное содержание обязательны для пострадавшего с закрытым повреждением головного мозга с момента его поступления в стационар и в течение ближайших 2–3 недель. В более тяжелых случаях следует пациенту оставаться на строгом постельном режиме до улучшения общего состояния (прекращение головных болей, головокружения, позывов на рвоту, тахикардии при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное).
Опыт свидетельствует, что нарушение строгого постельного режима и ранняя выписка пострадавшего из стационара задерживают обратное развитие изменений, вызванных травмой, и сопровождаются в последующем различными осложнениями, которые приводят к инвалидности и постоянному обращению за медицинской помощью.
Помощь при расстройствах движений (проблемы в перемещении, нарушение координации и равновесия, неуверенная шаткая походка и др.)
Не допускать передвижения пациента без страховочной помощи. Предлагать ему пользоваться тростью, ходунками, поручнями и другими приспособлениями для профилактики падений (если это не лежачий больной). Обеспечить возможность экстренной связи с обслуживаемым персоналом
и родственниками.
Опустить кровать на низкий уровень. Обеспечить освещение в ночное время. Освободить проходы и коридоры. Проследить, чтобы в необходимых местах были сделаны поручни.
Обеспечить двигательную активность с использованием облегчающих методик, специальных двигательных режимов и коррекционных физических упражнений. Полезно в спокойной обстановке делать легкие гимнастические упражнения для рук, ног и туловища, тренировать точные движения: собирать мозаики, складывать детские кубики и т. п. Особое внимание следует уделить организации игр и использованию музыки в процессе занятий.
Придать телу правильное физиологическое положение. Нужно постоянно следить за позой подопечного во время самостоятельной ходьбы. Иначе типичные ошибочные реакции не только повторяются, но, к сожалению, прочно закрепляются. При ходьбе нужно помогать сохранять равновесие.
Привести ослабленные конечности в нейтральное или слегка разогнутое состояние.
Для снижения тонуса в сгибателях и разгибателях конечностей можно предложить теплую щелочную ванну, которая снижает напряжение мышц и возможность мышечных спазмов (судорог).
Независимо от степени остаточного нарушения движений по рекомендации лечащего врача лежачего больного учат правильно садиться. Тех, кто может самостоятельно сидеть в постели, надо учить пересаживаться на стоящий рядом с постелью стул (кресло-каталку). Больного, который может вставать, обучают правильной ходьбе – сначала с помощью особой палки («козелка» с четырьмя ножками), потом с обыкновенной палкой и, наконец, без палки. Все мероприятия по активизации пациента в домашних условиях (обучение сидеть, ходить) проводят под контролем медицинского, социального работника или родственников.
Помощь при контрактурах (укорочении сухожилий и ограничении движений в суставах)
Для предотвращения контрактур и снижения подвижности суставов нужно делать пассивные упражнения для пораженных конечностей и рекомендовать больному делать активные упражнения, если это возможно. Можно также проводить легкий массаж отечных частей тела, чтобы сохранить гибкость суставов. Нужно создать давление в направлении, противоположном контрактурам.
Парализованные рука и (или) нога должны находиться преимущественно в полуразогнутом положении, если пациент лежит на спине. Во избежание развития контрактур парализованным конечностям придают положение, близкое к физиоло-
гическому: рука должна быть отведена, слегка согнута в локтевом суставе, пальцы разведены, нога разогнута, стопа – в положении тыльного сгибания. К кровати со стороны парализованной руки ставят табуретку и на нее кладут большую подушку (ее угол должен находиться под плечевым суставом). Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть с ладонной поверхности с разведенными и выпрямленными пальцами накладывают лонгетку, вырезанную из фанеры и доходящую до середины предплечья. Ее обертывают ватой и бинтом, а затем другим бинтом присоединяют к кисти и предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, отводят в сторону под углом 90 градусов и укладывают на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и вся рука были в горизонтальной плоскости на одном уровне. Это предупреждает развитие тугоподвижности и боли в плечевом суставе. Между рукой и грудной клеткой помещают валик из марли и ваты. Чтобы сохранить руке приданное положение, на нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15–20 градусов, под колено подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом 90 градусов и удерживают в таком положении при помощи специального устройства (ящика, обтянутого стеганым ватником, какого-либо футляра и т. п.), в которое больной упирается подошвой. Когда же подопечный лежит на здоровом боку, парализованным конечностям придают другое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и подкладывают под нее подушку, ногу также сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и тоже кладут на подушку.
Большое значение имеет освоение наиболее важных для повседневной деятельности двигательных актов: поворотов в постели, сидения, стояния, ходьбы с посторонней помощью или вспомогательными средствами.
Повысить эффективность восстановления движения позволяет применение специализированного оборудования. Например, лечебные занятия на вращающемся столе, конструкция которого позволяет изменять угол наклона его плоскости к горизонтали. Больного человека фиксируют ремнями к столу в положении лежа на спине в горизонтальной плоскости (фиксирующие ремни располагают на уровне крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника) и затем постепенно во время занятий увеличивают угол наклона стола. Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению тренирует вестибулярный аппарат, сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы. Занятия на вращающемся столе по сути являются переходом к лечебной гимнастике.
Важно использовать пассивную, а затем и активную лечебную гимнастику, особенно в теплой ванне (бассейне). Занятия лечебной гимнастикой следует вначале применять осторожно, с паузами, не утомляя подопечного.
Пассивные движения помогают сохранить нормальную подвижность суставов, уменьшают спастически повышенный мышечный тонус, восстанавливают и сохраняют у больного человека представления о нормально совершаемых движениях.
Для достижения этих задач нужно:
производить движения медленно, ритмично
и многократно;
каждую серию движений в одном или нескольких суставах выполнять строго в одной плоскости;
увеличивать объем движений постепенно;
активизировать внимание и зрительный контроль со стороны подопечного;
перед выполнением пассивного движения «разучить» его на здоровой стороне, а затем активные движения здоровой конечностью совершать одновременно или попеременно с пассивными движениями в паретичной конечности.
Все эти упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе (особенно сгибание голени при фиксации таза), на боку (разгибание бедра, ротация плеча и др.). Позднее, когда пациенту будет разрешено сидеть, можно производить пассивные движения для плечевого пояса: поднимание и опускание лопаток и надплечий, разведение и сведение лопаток.
Все пассивные движения чередуют со специальным избирательным массажем релаксирующего характера в области спастических групп мышц и тонизирующего, укрепляющего характера для мышц с низким тонусом и ослабленных.
На занятиях лечебной физкультурой необходимо использовать:
различные дыхательные упражнения;
лечение положением;
общеукрепляющие упражнения;
специальные упражнения, направленные на улучшение координации движений, чувства равновесия, походки.
Подопечный обучается так называемому диафрагмальному, грудному и смешанному типам дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения сочетаются с некоторыми пассивно-активными и активными движениями рук и ног. При выполнении дыхательных упражнений нельзя допускать гипервентиляцию легких, которая может провоцировать эпилептические припадки.
Лечение положением проводят более активно, с большей степенью ротации конечностей (при спастических формах) и чередуют с различными физическими упражнениями.
При отсутствии или незначительном проявлении двигательных нарушений можно проводить физические упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от состояния подопечного. Общеукрепляющая гимнастика оказывает положительное воздействие на важнейшие системы организма и создает у длительно обездвиженного больного человека базис для восстановления двигательных функций. При выполнении упражнений не допускаются продолжительные задержки дыхания и натуживания.
Для восстановления и компенсации координации движений применяют большое количество специальных упражнений, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функцию влияниям и др.
В первую очередь это тренировка сочетанных действий в различных суставах конечностей, восстановление естественных содружественных движений рук, ног и туловища при выполнении таких необходимых двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и др.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий, например, в кабинете эрготерапии.
Специальное внимание уделяется навыкам одевания, использования бытовых приборов, работе с бытовыми средствами (кранами, замками, выключателями), обучению приемам приготовления пищи, овладению бытовыми средствами передвижения и др. Зачастую после ЧМТ требуется переоборудовать собственное жилище или автомобиль, оснастив их специальными приспособлениями, облегчающими выполнение привычных действий.
Вырабатывают такие качества, как точность и меткость. Подергивания и дрожания снижают при помощи движений с дозированным сопротивлением.
Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов и др.
Помощь при посттравматической эпилепсии в момент судорожного приступа в период отсутствия сознания
Помощь при судорожном приступе в период
отсутствия сознания сводится к предотвращению
травматизации больного человека и расстройств дыхания.
Уложить на мягкую поверхность, расстегнуть воротник, подложить под голову любой мягкий предмет. Пуговицы на одежде должны быть расстегнуты, пояс снят. Съемные зубные протезы нужно удалить.
Чтобы уберечь конечности и голову от ушибов при судорогах, придерживать голову и конечности. Не следует грубо удерживать конечности, так как это может привести к их травме.
Не стоит тормошить подопечного – от этого припадок быстрее не закончится. Чтобы больной человек не захлебнулся пенистой слизью, рвотными массами, при рвоте или позывах на нее склонить его голову набок (и у сидящего придерживать ее ниже уровня туловища). Если во рту уже есть выделения, необходимо удалить их.
Дыхание может нарушиться, стать шумным вследствие западения языка – прижать его пальцем или деревянной ложкой (металлическую обернуть мягкой тканью). Если прикушен язык или слизистая оболочка полости рта, что определяется по кровянистой слизи, надо постараться разжать зубы пациента и вставить между ними (сбоку) какой-нибудь твердый предмет, обернутый тканью (ложку, обернутую полотенцем, сложенный вдвое неразмотанный бинт и т. п.). Этим способом легко предотвратить дальнейшее прикусывание языка. В остальных случаях рот не нужно разжимать.
Можно обучить одного из близких людей приемам оказания неотложной помощи.
Помощь при нарушении чувствительности в ногах, руках или коже на туловище
Характерными симптомами нарушения чувствительности являются боли, парестезии и онемение. Вначале рекомендуется с помощью булавки быстро обследовать симметричные участки лица, туловища и всех конечностей, выясняя у подопечного, одинаково ли он чувствует уколы на обеих сторонах. Если где-то выявлена разница, то может ли он различить прикосновение тупым или острым предметом и не нарушена ли температурная чувствительность. Последнее можно выяснить, например, с помощью пробирки с теплой и холодной водой.
Суставно-мышечное чувство можно оценить, производя у больного человека пассивные движения его концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх или вниз. При грубых расстройствах суставно-мышечного чувства он часто не способен определить положение своих конечностей в пространстве без помощи зрения; не в состоянии поддерживать равновесие при сведенных вместе стопах и закрытых глазах (тест Ромберга). Тактильное чувство можно легко определить с помощью кусочка ваты.
При нарушенной чувствительности (онемение, парестезии, ощущение стягивания и т. п.) рекомендуется:
прикасаться к подопечному всей кистью, а не отдельными пальцами;
обучать самостоятельному обереганию стороны с чувствительными нарушениями от механических и термических травм;
обучать самостоятельному регулярному исследованию кожных покровов на стороне чувствительных нарушений с целью своевременного обнаружения признаков травм или раздражения;
обучать гигиеническим мероприятиям на пораженной стороне;
обучать обследованию руками предметов, разных по массе, плотности и размеру;
обучать определению положения тела визуально.
Помощь при нарушенном зрении (выпадение
частей поля зрения, двоение, появление пелены перед глазами и др.)
Поддержать больного человека эмоционально для предупреждения возможного неадекватного поведения, акцентируя его внимание на обратимость данных неприятных явлений.
При выпадении частей поля зрения – гемианопсии – подходить к подопечному с непораженной стороны.
При двоении изображения рассматриваемого предмета – диплопии – закрывать один глаз или заклеивать одно стекло очков.
Всегда обращаться к подопечному по имени, комментировать вслух все свои действия.
Обучать специальным движениям головы для компенсации имеющегося зрительного дефекта (например, появление пелены перед глазами, выпадение частей поля зрения).
Помощь при нарушении ориентации
После ЧМТ у пострадавшего иногда могут наблюдаться те или иные формы нарушения ориентации:
нарушения ощущения положения собственного тела в пространстве;
дезориентация во времени, пространстве или собственной личности;
дезориентация в расстоянии, расположении предметов в пространстве и их размерах;
неспособность узнавать предметы с помощью зрения или осязания, хотя возможно распознание их отдельных элементов – агнозия (например, неспособность узнавать лицо хорошо знакомого человека при сохраняющемся восприятии «лица вообще»).
Рекомендуемые адаптационные действия при
нарушенной ориентации
При нарушении схемы тела направить внимание пациента на пораженную сторону и обеспечить подключение ощущений. Обучить его, не видя свою руку или ногу, определить ее положение.
При дезориентации во времени, пространстве или собственной личности обеспечить подопечного календарем, часами, фотографиями членов семьи и др. Терпеливо и настойчиво исправлять любую дезинформацию, которую он произносит.
Объяснить особенности окружающей обстановки.
Ознакомить с назначением предметов и терпеливо демонстрировать реальное их использование.
Обращать внимание на неправильную последовательность действий при выполнении тех или иных заданий и показывать правильную последовательность.
При дезориентации в расстоянии, расположении предметов в пространстве и их размерах устранить отвлекающие внимание подопечного моменты, многократно повторять практические навыки ориентации, расположить нужные предметы в местах, где он мог бы их видеть, напоминать ему, где должны находиться эти предметы, когда они не используются.
Помощь при нарушениях речевой функции
Некоторые люди после ЧМТ иногда испытывают проблемы с выражением собственных мыслей вслух. Нарушения этой группы имеют разнообразный характер: от проблем с артикуляцией (управление языком и нижней челюстью) до афазии, при которой вследствие повреждения речевых центров мозга страдает способность произносить отдельные слова или формулировать связные предложения.
Нарушения речи могут быть обнаружены в любой момент во время общения с подопечным. Оценить речевую функцию можно, попросив больного человека назвать какие-либо обычные предметы или части тела, прочитать, написать или повторить что-либо.
Адаптационные мероприятия при нарушении
речевого общения
1. Помощь при неспособности складывать из слов фразы и выражать мысли.
Обеспечить больного человека альтернативными методами общения – алфавитом, различными картинками и символами.
Повторять с подопечным звуки и алфавит.
Называть с пациентом предметы в окружающей обстановке.
Научить подопечного жестикулировать.
2. Помощь при нарушенном понимании слов.
Разговаривать с больным человеком просто (несложными фразами, простыми терминами), внятно и достаточно громко.
Широко использовать в разговоре соответствующие жесты.
При общении пользоваться картинками с изображением желаемого действия.
3. Помощь при нарушении артикуляции звуков речи.
При расстройствах артикуляции звуков речи необходимо проводить логопедические занятия по
специальной программе. Как правило, занятия по восстановлению речи начинают в стационаре, затем продолжают в домашних условиях.
Помощь при посткоммоционном (постконтузионном) синдроме
Посткоммоционный синдром (ПКС) возникает обычно в 50% случаев от общего числа ЧМТ. У большинства пострадавших его симптоматика исчезает в период от 3 до 6 месяцев, у 15–30% проявления ПКС отмечаются более полугода, у 8–15% – до года. Иногда симптомы ПКС сохраняются даже спустя год и более после травмы мозга.
Помощь при психоэмоциональных нарушениях
При ЧМТ любой тяжести и в разные периоды ее течения могут возникать психоэмоциональные расстройства, которые нередко принимают выраженный и стойкий характер. Они могут сопровождаться депрессией или тревогой из-за утраты чувства собственного достоинства и боязни постоянного повреждения мозга.
Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации больного человека в процессе восстановления утраченных навыков.
Травма мозга может значительно изменить характер человека – сделать его замкнутым, раздражительным, агрессивным или апатичным. Это часто приводит к конфликтам внутри семьи: близкие люди могут расценивать поведение человека, перенесшего ЧМТ, как эгоизм, в то время как в основе ситуации лежат патологические изменения высшей нервной деятельности.
При выраженных эмоциональных расстройствах целесообразна консультация психолога или психиатра. Профессиональное вмешательство позволяет освободить родственников больного человека от безуспешных попыток наладить с ним контакт.
1. Рекомендуемые действия при эмоциональной лабильности (неустойчивости).
Понимать и принимать (не осуждать) эмоционально расстроенное поведение, морально поддерживать пациента. Постоянно создавать и поддерживать положительный эмоциональный настрой не только у него самого (подчас это невозможно), но и у его родственников и друзей. Объяснить, что эмоциональная лабильность является составной частью заболевания и что состояние со временем улучшится.
Следует стараться, чтобы подопечный не замыкался в себе. Он сам, его родственники и друзья должны понимать природу заболевания и знать, что улучшение возможно, но лишь спустя определенное время и при должном терпении и настойчивости.
2. Рекомендуемые действия при чувстве безнадежности и отчаяния.
Обеспечить уверенность в наличии шансов на успех.
Сравнить предыдущее состояние с настоящим при позитивных изменениях.
Примирить с худшим сценарием развития
болезни. Не давать ложных обещаний выздоровления.
Обеспечить контроль на предмет суицидальных тенденций.
3. Рекомендуемые действия при страхе, враждебности, агрессивности.
Понять и принять поведение пациента.
Оказать моральную поддержку.
Разрешить выражать свои чувства словами.
4. Рекомендуемые действия при растерянности, замешательстве, смущении.
Рекомендовать как можно чаще делать что-то самостоятельно. Это даст возможность почувствовать себя более независимым.
Разрешать выражать свои чувства словами.
Терпеливо выслушивать и побуждать подопечного рассказывать о своих переживаниях.
5. Рекомендуемые действия при удалении от окружающих, уединении, изоляции.
Обеспечить и всячески поощрять контакты с другими людьми.
Вовлекать в действия, которые нравятся.
Рекомендовать в меру сил участвовать в активной жизни и поддерживать дружбу с другими людьми вне дома, чтобы не чувствовать себя изолированным от других.
Помощь при обострении хронической головной
боли
Придать подопечному удобное положение.
Устранить экстремальные зрительные и слуховые раздражения.
Затемнить и проветрить помещение.
Узнать о применяемых ранее эффективных мерах самопомощи и предложить их.
Положить влажную прохладную салфетку на очаги боли.
Поставить горчичники на стопы или икроножные мышцы.
Сделать теплые ванны для рук и ног.
Провести массаж задней поверхности шеи
и затылка.
Сделать тугое перевязывание головы.
Предложить подопечному кофеинсодержащие напитки, например крепкий чай или кофе.
Помощь при нарушении концентрации внимания
Удалить из окружающей обстановки предметы, которые отвлекают больного человека.
Разделить период активности подопечного на простые короткие этапы.
Защитить от психологических нагрузок
и стрессов.
Помощь при нарушении памяти
Терпеливо исправлять и восстанавливать факты и информацию, которые искажены в памяти больного человека либо которые он не может вспомнить.
Обеспечить подопечного достоверными фактами и информацией, которые он не может вспомнить.
Помощь при повышенной утомляемости и ухудшении работоспособности
Следует регулярно сообщать подопечному о высокой вероятности постепенного улучшения состояния, рекомендовать как можно скорее вернуться к работе и обычному образу жизни.
В комплексы оздоровительных мероприятий всегда должны входить активная лечебная гимнастика, электростимуляция мышц при парезах, массаж, лечебные грязи (иловые, сапропелевые, торфяные), гидротерапия (йодобромные, хлоридные натриевые, радоновые, сероводородные, хвойные ванны), циркулярный душ (при астеническом состоянии и нарушении сна), электро-
и магнитотерапия.
Грязевые аппликации на воротниковую область, а также в виде «носков», «перчаток», на позвоночник можно использовать при двигательных, вегетативно-сосудистых и обменных нарушениях. Температура лечебной грязи не должна быть выше 37–38 °С, время процедуры – 15–20 мин, курс – 10–12 процедур через день.
Через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой показано санаторно-курортное лечение в местных неврологических санаториях, на приморских (Одесса, Сухуми, Цхалтубо, Сочи и др.) и бальнеологических курортах. Как известно, санаторно-курортное лечение влияет на компенсаторные функции мозга и всего организма.
Обязательным элементом медико-социальной адаптации больного человека является предпрофессиональная трудотерапия, предусматривающая психотерапевтическое воздействие, механотерапию, активацию режима и др. Она обеспечивает занятость подопечного в течение дня, проведение культурных мероприятий и игр, направленных на его активное участие.
При проведении профориентационной работы следует учитывать те виды и условия труда, которые противопоказаны больным людям, перенесшим ЧМТ:
значительное физическое и психоэмоциональное напряжение;
выраженные колебания атмосферного давления и температур;
воздействие токсических веществ.
При наличии эпилептических припадков следует избегать работ, связанных с риском травматизации в случае возникновения припадка (работа на высоте, на станках, с электрооборудованием и т. д.).
При имеющемся дефекте черепа (незамещенного или после замещения пластическими материалами) должны быть исключены физическое напряжение, возможность повторной травмы головы, инсоляции.
Помощь при посттравматическом вегетативном статусе
В связи с увеличением частоты ЧМТ и успехами медицинской помощи отмечается рост числа больных с вегетативным статусом (ВС).
ВС проявляется следующим образом:
больной человек лежит с открытыми глазами или открывает их в ответ на болевые раздражения;
на внешние стимулы, особенно словесные обращения, не реагирует;
глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения;
нарушен цикл сна и бодрствования;
краткие периоды бодрствования сменяются более длительными периодами сна;
характерны неестественная поза, примитивные двигательные феномены;
возможны хаотические движения в ответ на болевые раздражения.
Психостимулотерапевтические мероприятия, направленные на выход пострадавшего из бессознательного состояния
Психостимулотерапия (ПСТ) – комплекс мультисенсорной стимуляции пострадавшего, который выходит из бессознательного состояния.
В основе применения ПСТ лежат взаимоотношения психики и мозга. Психическая деятельность влечет за собой повышение функциональной активности мозга, даже поврежденного.
Для этого применяют стимулы (невербальные – тактильные, слуховые, зрительные), разные по силе, по направленности на различные анализаторы, местонахождению источника воздействия, эмоциональной окраске; используют сочетание знакомых и незнакомых раздражителей.
Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с больным человеком родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше. Затем на стадии восстановления словесного контакта акцент делается на речевых стимулах (обращения к больному, инструкции и просьбы, вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы).
ПСТ должна проводиться не только медперсоналом (сестрами, психологами), но и родственниками.
Мероприятия, направленные на профилактику застойной пневмонии
При ВС самым опасным осложняющим моментом является развитие застойной пневмонии. По-этому с целью ее профилактики рекомендуются следующие мероприятия.
Помещение, в котором находится больной человек с ВС, нужно проветривать каждые 45 мин.
Положение в постели должно быть возвышенным, чтобы не развивались застойные явления в легких. Требуется периодически перекладывать подопечного, подкладывать ему под спину дополнительные подушки, а на функциональной кровати приподнимать головной конец, время от времени меняя наклон кровати вправо или влево.
Для стимуляции выдоха и вдоха применяют пассивные дыхательные упражнения. Они выполняются методистом лечебной физкультуры либо обученным родственником.
Вначале руки методиста пассивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клетки, подстраиваясь под ритм дыхания больного человека. Во время выдоха методист производит с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки подопечного, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2–3 дыхательных упражнения методист меняет место приложения рук (различные участки грудной клетки, область реберного угла, живота). Общая длительность занятия – 10–12 мин, желательно проводить несколько раз в сутки.
По мере восстановления сознания и активности подопечного переходят к пассивно-активным упражнениям, при которых в дополнение к описанным выше пассивным упражнениям, выполня-емым только методистом, пациент начинает активно ему помогать, форсируя выдох втяжением мышц живота, а вдох – одновременным расширением грудной клетки и выпячиванием живота. Общая длительность занятия увеличивается до 15 мин, их проводят несколько раз в сутки.
Рекомендуется ежечасное проведение общего массажа грудной клетки. При наличии кашля с отхождением мокроты включают такие приемы массажа, как поколачивание по грудине, вибрация в области межреберных мышц и передней поверхности грудной клетки, способствующие откашливанию.
Мероприятия, направленные на профилактику нарушений мочеиспускания и стула
При ВС необходимо регулярно контролировать частоту мочеиспусканий и стула у подопечного. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря, а следует регулярно катетеризировать его в условиях строгой асептики.
Если задержка мочи продолжается несколько недель или месяцев, нужно наряду с выпусканием мочи при катетеризации вводить в мочевой пузырь дезинфицирующий раствор.
При нарушении функционирования кишечника следует активно включать в диету подопечного овощи, особенно свеклу, фрукты, отруби, кефир, растительные масла. В случае задержки стула применять слабительные средства. Нужно также свое-временно опорожнять кишечник при помощи очистительной клизмы.
Мероприятия, направленные на профилактику
трофических и воспалительных изменений кожных покровов, в том числе пролежней
Не позволять больному человеку находиться длительное время в одном положении. Поворачивать его со спины на бок и наоборот и укладывать в рекомендованных положениях следует каждые
2 ч. Под костные выступы подкладывать резиновые или ватно-марлевые круги, можно использовать противопролежневые матрасы.
Регулярно обследовать кожные покровы в местах, подвергающихся постоянному давлению (в области крестца, лопаток, ягодиц, локтей и др.). Для профилактики пролежней кожу постоянно протирают 3%-м раствором камфорного спирта, а ссадины смазывают 1%-м раствором бриллиантовым зеленым или 3%-м спиртовым раствором йода.
Необходимо строго соблюдать гигиенические условия. Матрац на постели пациента должен быть ровным и нежестким, простыня – без складок. Это способствует предупреждению пролежней и других осложнений. Если больной пользуется судном, то под него кладут клеенку, покрытую пеленкой, которую после туалета легко сменить. Подопечного ежедневно подмывают и делают общие обтирания, например, камфорным спиртом.
При недержании мочи и кала необходимо особенно тщательно поддерживать чистоту кожных покровов, поскольку попавшие на кожу экскременты способствуют образованию пролежней. Кроме того, инфицированные кожные покровы могут быть источником септических осложнений.

Использованная литература
1. Гурленя А. М. Физиотерапия в неврологии / А. М. Гурленя, Г. Е. Багель, В. Б. Смычек. – М., 2008. – 296 с.
2. Епифанов В. А. Реабилитация в неврологии / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. – М., 2014. – 416 с.
3. Кадыков А. С. Реабилитация неврологических больных / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова,
Н. В. Шахпаронова. – 3-е изд. – М., 2014. – 560 с.
4. Смычек В. Б. Черепно-мозговая травма (клиника, лечение, экспертиза, реабилитация) /
В. Б. Смычек, Е. Н. Пономарева. – Минск, 2010. – 430 с.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *