Проблемы междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам с объемными образованиями эндокринных желез



Медучреждение: Редакция журнала "Здравоохранение"
 

11 декабря 2019 года 14.00

Участники круглого стола

1 КАРЛОВИЧ Н.В. Главный врач Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения, к.м.н.
2 МОХОРТ Т.В. Заведующий кафедрой эндокринологии УО «БГМУ», профессор, д.м.н.
3. ШЕПЕЛЬКЕВИЧ А.П. Профессор кафедры эндокринологии УО «БГМУ», д.м.н.
4. ДАНИЛОВА Л.И. Заведующий кафедрой эндокринологии ГУО «БелМАПО», профессор, д.м.н.
5. ВАЛУЕВИЧ В.В. Главный внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения, к.м.н.
6. СУШИНСКИЙ В.Э. Заведующий кафедрой врача общей практики УО «БГМУ», доцент, к.м.н.
7. Павлова О.С. Зав. лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология»
8. КРАСНЫЙ С.А. Заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии
9. КОНДРАТОВИЧ В.А. Главный врач Минского городского клинического онкологического диспансера
10. Чуканов А.Н. Главный внештатный специалист по ультразвуковой диагностике Министерства здравоохранения, к.м.н.
11. Калачик О.В. Главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, профессор, д.м.н.
12. ЖУРАВЛЕВ В.А. Доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, к.м.н.
13. РУСАЛЕНКО МАРИЯ ГРИГОРЬЕВНА зам. директора, врач-эндокринолог, к.м.н., доцент
14. ВЕЛИЧКО АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ зав. отделением трансплантации, эндокринной и реконструктивной хирургии, врач-хирург, к.м.н., доцент.

 

 

 

Объединяться вместе — начало,
быть вместе — прогресс, и работать вместе — успех.
Henry Ford

 

Cложность диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы требует оптимизации взаимодействия врачей разных специальностей. В редакции журнала «Здравоохранение» состоялась дискуссия за круглым столом, посвященная оказанию медицинской помощи пациентам с объемными образованиями эндокринных желез. Модератор: профессор Т. В. Мохорт.

С материалами дискуссии можно ознакомиться на сайте журнала «Здравоохранение. Healthcare» www.zdrav.by.

Т. В. Мохорт, зав. кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:

— Эндокринная система человека представлена различными эндокринными железами, что определяет спектр приглашенных специалистов, работающих с разными категориями пациентов. Хотелось бы обсудить проблемы, которые возникают при диагностике, логистике обследования, последующем мониторинге. Сегодня отсутствует единая система диспансерного наблюдения пациентов с объемными образованиями эндокринных желез, в том числе после лечения — оно разбросано по разным учреждениям. Но любой шаг пациента начинается с врача первичного звена. Вадим Эдуардович, как вы видите возможность диагностики пациентов с патологией эндокринных желез на первичном звене
и их дальнейшую передачу на следующие этапы?

В. Э. Сушинский, зав. кафедрой общей врачебной практики БГМУ, доцент, кандидат медицинских наук:

— Международная практика такова, что в 80%,
а в развитых странах — до 90% пациентов начинают
и заканчивают лечебный путь у врача, оказывающего первичную медицинскую помощь. Эндокринные заболевания в ряде случаев протекают без значимых клиниче­ских симптомов. Объемные образования часто выявляются при помощи специальных методик. Важно, чтобы врач общей практики сумел заподозрить эту патологию. Клиническая картина нередко выявляется уже на поздних стадиях заболевания. Наша задача — увидеть патологию как можно раньше. Поэтому отталкиваемся от внешнего вида пациента: сухой кожи, изменения яркости волос, яркого блеска глаз. Тогда врач думает, какая патология приводит к развитию таких симптомов. Разнообразные клинические симптомы делают эндокринные заболевания сложно диагностируемыми. Если врач первичного звена видит, что пациент имеет клинические проявления, важно использовать дополнительные методы обследования. В первую очередь необходимо думать о тех органах, где эти взаимосвязи наиболее значимы. Это может быть поджелудочная железа, надпочечники и т. д. Выявление объемного заболевания зачастую основано на инструментальной и/или лабораторной диагностиках. Самое главное, как мне кажется, чтобы врач не был черствым к проблемам пациента, проявил должное внимание, сделал первый и самый важный шаг для диагностики болезни.

Т. В. Мохорт:

— Насколько врачи общей практики и первичного звена владеют методикой пальпации щитовидной железы? Выполняют ли пальпацию и отражают ли в медицинской документации? Ведь это первый шаг к выявлению наиболее распространенной патологии — объемных образований щитовидной железы, которые относятся к органам «визуальной доступности».

В. Э. Сушинский:

— Если быть объективным, то владеют не в полной мере. Сегодня мы действительно много уделяем внимания проблемам патологии щитовидной железы, увеличивается количество часов в университете, посвященных этому методу диагностики. Тем не менее, пальпация щитовидной железы не может решить все проблемы. Часто даже специалист высокого класса не отвечает на все вопросы. Обследование щитовидной железы должно быть отражено в медицинской документации,
в сомнительных случаях важно вовремя отправить пациента на дополнительное обследование.

Т. В. Мохорт:

— Объемные образования эндокринных желез включают в себя и надпочечники. Ольга Степановна, как проходит обследование пациентов с артериальной гипертензией и диагностика ее форм, обусловленных эндо­кринной патологией?

О. С. Павлова, зав. лабораторией артериальной гипертензии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук, доцент:

— Вопросы обследования пациентов с артериальной гипертензией и эндокринными патологиями не­однократно обсуждали в кардиологическом сообществе и на междисциплинарном уровне. Поэтому приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь
«О совершенствовании работы по оказанию медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией», который был утвержден в октябре 2018 г., подробно отражает возможности диагностики симптоматиче­ских форм артериальной гипертензии для практиче­ских врачей. При наличии определенных клинических проявлений, которые также детально описаны в приказе, проводятся диагностические обследования для своевременного направления пациента к эндокринологу. Следует отметить, что наша образовательная деятельность для практических врачей включает лекции, которые затрагивают вопросы вторичных форм заболевания. Мы обращаем внимание на дополнительные методы исследования. Суточное мониторирование артериального давления и подробный анализ полученных результатов предоставляют дополнительную возможность заподозрить наличие симптоматической артериальной гипертензии. Первый шаг на пути к своевременному выявлению объемных образований эндокринных желез, который помогает в большинстве случаев полностью излечить пациента, зависит от врача общей практики. Важно правильно собрать анамнез, в том числе и наследственный, тщательно осмотреть пациента, выслушать все жалобы. В действующем приказе также определены показания для госпитализации пациента при подозрении на вторичные формы заболевания. Клинические ситуации бывают разные, у врачей должна быть настороженность, особенно при рефрактерной артериальной гипертензии, если три препарата в терапевтических дозах с включением диуретика не оказывают должного эффекта. Для нас важно умение врачей правильно действовать при наличии артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней
у молодых пациентов и вовремя их направить на консультацию к эндокринологу. Необходимо создать единую информационную систему, которая позволит скоординировать междисциплинарное взаимодействие таким образом, чтобы во время приема любой врач владел данными выполненных обследований в других учреждениях страны.

Т. В. Мохорт:

— В РНПЦ «Кардиология» имеется возможность полного цикла обследования пациентов с эндокринными артериальными гипертензиями надпочечникового генеза?

О. С. Павлова:

— В настоящее время есть возможность определения альдостерона и ренина, а с 2020 г. и метанефрина. Хотелось бы, чтобы такая возможность была и в областных клиниках.

Т. В. Мохорт:

— Регулярно сталкиваюсь с тем, что подготовка пациента к проведению гормонального исследования не проводится в нужном объеме. Пациент с резистентной артериальной гипертензией продолжает лечение, в том числе ингибиторами АПФ, диуретиками, и на этом фоне сдает анализы для гормонального тестирования, что заведомо делает их результат нерепрезентативным. Обращается ли на это внимание? Ведется ли работа
с кардиологами?

О. С. Павлова:

— Да, мы начинаем эту работу. Раньше на республиканском уровне не было таких широких возможностей для ведения гормональных обследований. Существует также проблема развития гиперплазии надпочечников на фоне длительного течения артериальной гипертензии тяжелой степени. Таким сложным пациентам необходимо уделять больше внимания, чтобы терапевты или врачи общей практики подключали терапию третьего шага с применением дополнительных классов антигипертензивных препаратов. К врачам первичного звена есть вопросы по достижению целевого уровня артериального давления. Если это не удается сделать тремя
и более препаратами, то необходима консультация кардиолога и эндокринолога. Эти вопросы нужно контролировать.

Т. В. Мохорт:

— Более половины пациентов с сахарным диабетом, которые лежат  в отделении эндокринологии, получают 3 и более препарата.

О. С. Павлова:

— Проблема контроля артериальной гипертензии также подробно отражена в приказе № 1000. Первый шаг — артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст., затем и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120/70 мм рт. ст. Наши главные проблемы — это контроль артериального давления, назначение адекватных доз антигипертензивных препаратов и исключение вторичных форм артериальной гипертензии при первичной постановке диагноза.

Т. В. Мохорт:

— Эндокринологи находятся в ситуации просителя
у коллег. Эндокринологическая служба не имеет возможности проведения компьютерных томографических исследований, сцинтиграфических, ПЭТ-исследований в условиях эндокринологических учереждений. Виктор Александрович, как в Минске оказывается помощь пациентам с эндокринными заболеваниями?

В. А. Кондратович, главный врач Минского город­ского клинического онкологического диспансера.

— На базе Минского городского клинического онкологического диспансера на функциональной основе работает Республиканский центр опухолей щитовидной железы, где оказывают специализированную помощь пациентам, которые приходят с подтвержденным диагнозом рака, подозрением на него или с доброкачественным опухолевым процессом. Врачи первичного звена не в полном объеме владеют методиками обследования пациента с опухолевой эндокринной патологией,
а также знаниями по общей онкологической патологии. Количество ежегодных запущенных случаев тому подтверждение. Высокий уровень запущенности констатируем
у пациентов со злокачественными опухолями визуальных локализаций, к которым относится и щитовидная железа. В Минске запущенность рака щитовидной железы составляет более 30%. Если спросить у пациентов, каким образом они попали к хирургу, эндокринологу, то редко можно услышать, что врач общей практики заподозрил узловую патологию железы. Как правило, выявление происходит случайно, либо при ультразвуковом исследовании, либо при других видах обследования. Практически никто из врачей первичного звена не осматривает щитовидную железу, не проводит параллельный онкоосмотр, то есть не выполняет свои функциональные обязанности. В стремлении хорошо лечить пациентов давайте в первую очередь обратимся к тому, как мы правильно будем направлять и контролировать работу первичного звена, которое, на мой взгляд, работает недостаточно хорошо.

В г. Минске нормальная ситуация с оказанием специализированной помощи пациентам с эндокринной опухолевой патологией. В 2013 г. Комитет по здраво­охранению Мингорисполкома издал приказ, согласно ­которому вся хирургическая помощь с эндокринологиче­­ской опухолевой патологией сосредоточена в одном учреждении здравоохранения: Минском городском клиническом онкологическом диспансере, на базе которого функционирует «Республиканский центр опухолей щитовидной железы». Поэтому в Минске логистика пациента проста. При выявлении опухоли эндокринного органа пациенту проводятся необходимые обследования, которые так или иначе доступны — это КТ, ультразвуковое исследование, определение уровней гормонов надпочечников и щитовидной железы. Жители г. Минска, нуждающиеся в хирургическом лечении патологии щитовидной железы, приходят для хирургического лечения
в наше учреждение. Пациентов с опухолями надпочечников оперируем совместно с 10-й городской клиниче­ской больницей, которая традиционно занималась данной патологией. Опухоли поджелудочной железы до­статочно редки, за 1 год в Минске встречается около 15 пациентов. Год назад сотрудники Центра посетили все региональные эндокринологические учреждения страны. В регионах проблем больше, хотя работают они хорошо и даже забирают часть работы у онкологов.
Но первичное звено не выполняет свои функции надлежащим образом, логистика пациента к специалисту
в регионе запутанная.

В. Э. Сушинский:

 Обязанность измерять артериальное давление прописана для врачей всех специальностей. Перекладывать ответственность за диагностику только на первичное звено — это путь в никуда. Только совместными усилиями можно достичь результата. «Узкие» специалисты тоже не должны оставаться в стороне от диагно­стики эндокринных патологий. Получается, что врачу первичного звена нужно обладать экстрасенсорными способностями, чтобы, основываясь на визуальной локализации, заподозрить рак щитовидной железы, даже если он имеет навыки пальпации. Проблемы эндокринных заболеваний заключаются как раз в том, что клиническая картина одних представлена достаточно ярко,
а другие заподозрить непросто.

Т. В. Мохорт:

— Какая доля карцином щитовидной железы не может быть выявлена пальпацией? Какова доля микрокарцином?

В. А. Кондратович:

— Доля непальпируемых малых раков щитовидной железы составляет около 30% от их общего количества. Мы спорим, относится ли патология щитовидной железы к визуальной локализации. Но опухоли полости рта точно являются визуальной локализацией. При этом доля онкозапущенных пациентов с опухолями полости рта составляет более 70%. Цифры говорят о том, что врачи на приеме даже не пользуются шпателем, и однозначно дают ответы на все вопросы по качеству работы первичного звена.

В. Э. Сушинский:

— Вынужден с вами не согласиться. Мы должны говорить и об обучении пациентов: вместе работать над повышением уровня их знаний, помогать в организации самоконтроля.

Т. В. Мохорт:

— Абсолютно согласна. Роль пациента важна в диагностике и ведении любой патологии, но определять тактику обследования должен не грамотный пациент, а все же врач! РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова — учреждение высшего класса по уровню диагностики. Часто обращаемся в центр
со сложными и дискутабельными вопросами по визуализации эндокринных желез (надпочечников, поджелудочной железы) различными методами, включая позитронно-эмиссионную томографию. Александр Анатольевич, расскажите о возможностях вашего учреждения.

А. А. Минич, ведущий научный сотрудник РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова, кандидат медицинских наук:

— Сегодня разговаривал с руководителем Республиканского центра позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) Синайко Валерием Васильевичем. В течение ближайших нескольких лет вопрос о рассмотрении синтеза препаратов для проведения ПЭТ с целью визуализации нейроэндокринных опухолей обсуждать не планируется, что обусловлено сравнительно невысокой потребностью. Рассмотрение этого вопроса связано с тем, что процесс регистрации нового препарата для ПЭТ трудоемкий и дорогой, поэтому применение его обоснованно лишь при наличии не менее 100 пациентов в год.

Т. В. Мохорт:

— Я ожидала такого ответа. Это абсолютно логично. Пользуясь тем, что мы можем поднимать проблемные вопросы и ставить их перед Минздравом в лице главного специалиста, стоит зафиксировать мысль о том, что те пациенты, которые в этом нуждаются (у которых мы не находим объемного образования с клиническими
и лабораторными проявлениями эндокринной неоплазии, чаще всего симпато-адреналовой опухоли вненадпочечниковой локализации или инсулиномы), должны направляться на обследование за рубеж. В Беларуси
в год выявляется 2—3 пациента, которым необходимо проведение ПЭТ с октреотидом. Это нерентабельно.

Возникает практический вопрос по логистике пациентов с надпочечниковой патологией. Спасибо отделению онкоурологии за то, что никогда не отказывают
в помощи и пациенты могут госпитализироваться
с объемным образованием надпочечников. Если при морфологических исследованиях выявляется злокачественный процесс, пациент не оплачивает свое лечение. Возможно ли, чтобы пациенты с доброкачественной гормонально-активной патологией эндокринных желез тоже получали специализированное лечение бесплатно?

А. А. Минич:

— Боюсь, что некомпетентен дать окончательный ответ на этот вопрос. Руководство на данном этапе не заинтересовано в дополнительном потоке пациентов.

Т. В. Мохорт:

— Как быть в таком случае пациентам, которые живут не в Минске, но хотели бы оперироваться в столице?

В. А. Кондратович:

— Не стоит преуменьшать роль хирургической помощи в областных больницах. Они могут выполнять эту хирургическую процедуру.

Т. В. Мохорт:

— Тем не менее все международные эксперты указывают, что в специализированных отделениях, занимающихся хирургическим лечением редкой патологии (инсулиномы, феохромоцитомы), результаты лучше,
не стоит и нам искать «свой путь». На мой взгляд, количество таких пациентов в общем потоке онкологиче­ских больных РНПЦ онкологии незначительно и, возможно, следует обсудить этот вопрос с администрацией дополнительно.

А. П. Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор медицинских наук:

— Это пациенты онкологического профиля.

Т. В. Мохорт:

— Онкологи не выполняют диагностический поиск, который проводят эндокринологи, определяющие дальнейшую тактику лечения, и должны проводить последующее динамическое наблюдение.

Хотела бы озвучить мнение главного внештатного специалиста по ультразвуковой диагностике Министерства здравоохранения, кандидата медицинских наук
А. Н. Чуканова, который не смог принять участие в разговоре, касающееся готовности службы ультразвуковой диагностики внедрить системы TI-RADS по диагностике узловых образований щитовидной железы. Бесспорно, что это потенциально могло бы оптимизировать диагностику и ограничить количество пункционных биопсий и снизить количество пункций. По его мнению, 30% амбулаторных учреждений нашей страны готовы сегодня расшифровывать ультразвуковые исследования щитовидной железы по системе TI-RADS. Я в этом сомневаюсь, так как, встречаясь с заключениями ультразвуковых исследований из региональных специализированных эндокринологических диспансеров, редко вижу такое заключение. А. Н. Чуканов просил меня довести до сведения собравшихся, что в Минздраве на финальном пути утверждение разрешения врачам разных специально­стей проводить ультразвуковое исследование без 4-месячной специализации при наличии соответствующих возможностей.

М. Л. Лущик, доцент кафедры эндокринологии БелМАПО, кандидат медицинских наук

— Система TI-RADS — существенное подспорье врачам-эндокринологам и организациям здравоохранения. Система TI-RADS, оценивая структуру изображения узла (в связи с частотными ассоциациями особенностей изображения и злокачественного роста) за счет четкого распределения всего спектра узлов на нуждающиеся
в биопсии или просто требующие наблюдения, уточняет и упрощает построение цикла наблюдения пациента. Эта система достаточно проста, удобна и специалисты УЗД амбулаторных учреждений в состоянии классифицировать узловые образования в соответствии с ее алгоритмом. Вопрос остается за утверждением новых протоколов УЗД — в структуре обновленного протокола
УЗ-исследования щитовидной железы содержится графа для обозначения категории или класса TI-RADS для каждого узлового образования. Как только это поле начнет заполняться, появится возможность двигаться вперед. Система поможет врачу-эндокринологу или ВОП регламентировать сроки наблюдения пациента, уменьшить количество массовых повторных УЗИ. С учетом этих перспектив подготовлены и новые протоколы оказания эндокринологической помощи.

В. В. Валуевич, доцент кафедры эндокринологии БелМАПО, кандидат медицинских наук, главный внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения Республики Беларусь:

— Международная система TI-RADS легитимирована клиническим протоколом «Алгоритмы диагностики
и лечения злокачественных новообразований», утвержденным Постановлением МЗ РБ от 6 июля 2018 г. № 60.

Т. В. Мохорт:

— Утверждена, но не работает, к огромному сожалению. Но движение вперед по дальнейшему внедрению TI-RADS надо продолжать! Рядом со щитовидной железой находятся паращитовидные железы, которые определяют развитие первичного и вторичного гипер­паратиреоза. Роль первичного доказала диссертантка
Е. В. Бруцкая-Стемпковская, защитившая диссертацию на тему «Характеристики костных проявлений первичного гиперпаратиреоза у женщин в постменопаузальном периоде, обоснование ранней диагностики заболевания», доказавшая необходимость первичного скрининга по уровню кальцемии и выделила группы риска для обследования. Существуют проблемы с выявлением вторичного и третичного гиперпаратиреоза. Кирилл Сергеевич, как вы ведете таких пациентов?

К. С. Комиссаров, заведующий отделом нефрологии, почечно-заместительной терапии и трансплантации почки, кандидат медицинских наук, доцент:

— При активном участии присутствующих здесь эндо­кринологов (Т. В. Мохорт, Н. В. Карлович) система выявления вторичного или третичного гиперпаратиреоза
у пациентов с хронической болезнью почек в республике была запущена в 2005 г. До этого в Беларуси паратиреоидный гормон (ПТГ), сывороточный фосфор и кальций
в клинической практике рутинно не определялись. Сейчас областные центры имеют возможность определять ПТГ, что важно для категории пациентов с хронической болезнью почек, получающих диализную терапию. Действия в таких случаях четко определены в инструкциях Минздрава. Всем пациентам проводится ежегодный скрининг вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и в случае неэффективности медикаментозного лечения существует алгоритм подготовки к оперативному вмешательству. Однако хроническая болезнь почек (далее — ХБП) предполагает и додиализные стадии. Амбулаторная нефрологическая служба еще не так широко представлена в Беларуси, тем не менее у специалистов должна быть настороженность к развитию минерально-костных нарушений, развивающихся на всех стадиях ХБП. В настоящее время можно констатировать определенные упущения в диагностике этого важного нефрологического синдрома, который наблюдается уже на третьей, четвертой стадиях ХБП, когда отмечается задержка фосфатов в организме, снижение синтеза витамина D, рост ПТГ, начинается гиперплазия паращитовидных желез (ПЩЖ), что ведет
к развитию кальцификации сосудов и нарушает нормальное ремоделирование костной ткани. Всех пациентов, которые обращаются за амбулаторной помощью нефролога, имеющих скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин, следует обследовать на наличие ВГПТ.

Т. В. Мохорт:

— Хотела бы задать вопрос шире. Отделение занимается и трансплантацией почек. По количеству трансплантаций центр лидирует, пациенты приезжают на трансплантацию из всей Беларуси. Как налажена работа в других регионах? Оттуда приходят пациенты с не­диагностированным или неадекватно корригируемым
вторичным, третичным гиперпаратиреозом?

К. С. Комиссаров:

— Подготовкой пациентов к трансплантации занимаются нефрологи, работающие в диализных отделениях. Они осуществляют скрининг, ведется учет ВГПТ. Особых проблем в настоящее время мы не видим, все специалисты следуют Национальным протоколам лечения пациентов с ХБП, что, безусловно, привело к снижению количества пациентов с тяжелыми осложнениями ВГПТ. Важно отметить, что до сих пор не известно, что происходит с ВГПТ после успешно выполненной трансплантации, когда полностью восстанавливается почечная функция и разрывается патологическая цепочка от задержки фосфатов до гиперплазии ПЩЖ. Статистика показывает, что у части пациентов происходит инволюция гиперплазии и нормализация уровня ПТГ. Четкий процент таких пациентов назвать сложно. Мы не всегда знаем, кому из пациентов из листа ожидания донорской почки нужно проводить хирургическую коррекцию ВГПТ, не исключено, что после выполненной трансплантации
у него может нормализоваться уровень ПТГ.

Н. В. Карлович, главный врач Республиканского цент­ра медицинской реабилитации и бальнеолечения, кандидат медицинских наук:

— Если у пациента сформировался третичный гиперпаратиреоз, то есть автономная аденома ПЩЖ, тогда нормализация паратгормона после успешной трансплантации почки не произойдет. В настоящее время врачи не всегда располагают данными о динамике развития гиперпаратиреоза у диализных пациентов для того, чтобы сравнить показатели паратгормона до трансплантации и после. Не имея таких данных, сделать вывод
о формировании третичного гиперпаратиреоза проблематично. Оптимальной тактикой в данном случае будет динамическое наблюдение за показателями фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона. При длительной (1 год и более после успешной трансплантации почки) персистенции гиперпаратиреоза и сохранении нарушения фосфорно-кальциевого обмена велика вероятность функциональной автономии ПЩЖ, поэтому необходимо рассмотреть вопрос о паратиреоидэктомии. Оптимальной тактикой является своевременная диагностика данной патологии на диализной и додиализной стадиях хронической болезни почек и принятие всех необходимых мер по коррекции вторичного гиперпаратиреоза до проведения трансплантации почки.

К. С. Комиссаров:

— Возникает проблема потери данных на амбулаторном этапе и во время динамического наблюдения, что было до трансплантации и что стало после. Если после трансплантации функция почек нормальная, уровень паратиреоидного гормона около 500. Стоит ли делать акцент на автономном состоянии ПЩЖ или нет? Теоретически есть возможность консервативного ведения, но в сегодняшней ситуации для этого нет условий.

Н. В. Карлович:

— Если сформировалась автономия, то консервативное лечение будет бесперспективным.

Т. В. Мохорт:

— При снижении уровня гормона все равно будет происходить патологический процесс в костной ткани. Патологией надпочечников, ПЩЖ, инсулиномами, узловыми зобами занимается Гомельский РНПЦ радиационной медицины и экологии человека. Мария Григорьевна, какие вопросы, проблемы и сложности в преемственности и ведении этих больных у вас возникают?

М. Г. Русаленко, заместитель директора по медицинской части РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, кандидат медицинских наук, доцент:

— Мы в своей работе сталкиваемся с такими же проблемами, как и остальные. Являясь многопрофильным учреждением республиканского уровня и выполняя задачи по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией, в том числе хирургической помощи, хочется обратить внимание на некоторые проблемы. Как показывает анализ качества догоспитального обследования, только около 45% пациентов на должном уровне подготовлены к проведению проб для дифференциальной диагностики опухолей надпочечников. Как правило, это пациенты, направленные эндокринологами нашего учреждения или республиканского эндокринологического центра; пациенты, которым было уделено должное внимание на амбулаторном этапе, подготовленные и мотивированные. И здесь вопрос в уровне квалификации и опыте специалистов первичного звена…

К вопросу хирургического лечения гормонально активных образований надпочечников хочется отметить, что результат хирургического лечения кортикостеромы и феохромоцитомы напрямую зависит от качества предоперационной подготовки пациентов в условиях стационара, интраоперационного и раннего послеоперационного ведения анестезиологами, послеоперационного ведения хирургами совместно с эндокринологами. Необходимо иметь хороший опыт и условия для сопровождения таких пациентов, соответственно данную патологию необходимо оперировать в условиях специализированного учреждения. Иначе такого пациента легко потерять. И для этого на сегодня нет проблем, логистика обследования известна, в республике имеется возможность во всех регионах обследовать пациента, направить его в РНПЦ радиационной медицины в эндо­кринологическое отделение, а по мере подготовки пациент будет переведен в хирургическое отделение для проведения операции. Для выполнения данных задач
в РНПЦ подготовлены и имеют уже хороший опыт и эндо­кринологи, и хирурги, и анестезиологи. Кроме того, есть возможности проведения консультации пациента специалистом любого профиля, проведения всего спектра лабораторных и инструментальных обследований, в том числе нейровизуализации, функциональной диагностики.

А. В. Величко, зав. отделением трансплантации, эндокринной и реконструктивной хирургии РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, кандидат медицинских наук, доцент:

— Возможности хирургического отделения РНПЦ радиационной медицины и экологии человека — хирургическое лечение заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, поджелудочной железы, синдрома МЭН с использованием минимально инвазивных методик. Следует отметить, что наше отделение занимается также трансплантацией почки. При постановке в лист ожидания на трансплантацию обращаем внимание на проявления у реципиентов вторичного гиперпаратиреоза, корригируем его при помощи мини-инвазивных методик. Эти пациенты также находятся под диспансерным наблюдением. После трансплантации почки у большинства пациентов происходит инволюция гиперплазированных ПЩЖ с последующим нивелированием явлений гиперпаратиреоза. Однако у части пациентов после трансплантации почки патология ведет себя как первичный гиперпаратиреоз с высоким кальцием, низким фосфором, формированием аденомы. Коррекция в этих случаях проводится также хирургиче­скими минимально инвазивными способами.

Т. В. Мохорт:

— Важный вопрос касается невизуализируемых форм первичного гиперпаратиреоза. Мы видим пациентов с высоким уровнем паратгормона, выраженной гиперкальциемией, гипофосфатемией. Расскажите о результатах ваших исследований по этому направлению.

А. В. Величко:

— Сейчас мы используем методику конфокальной лазерной микроскопии, которая позволяет визуализировать морфологическую структуру ткани in vivo. Эта методика применяется для дифференциальной диагностики нормы и патологии ПЩЖ при ревизии шеи. Пункция ПЩЖ с определением паратиреоидного гормона дополняет конфокальную лазерную микроскопию.

Н. В. Карлович:

— Вы тот отважный хирург, который берет на операцию пациента с невизуализированными паращитовидными железами?

А. В. Величко:

— Если патологически измененная паращитовидная железа локализуется в области шеи или верхнего средостения, то ее удается визуализировать и удалить при цервикотомии. При врожденной атипической локализации глубоко в средостении для диагностики должны применяться инвазивные роботизированные технологии.

Т. В. Мохорт:

— Хотелось бы попросить Аллу Петровну озвучить результаты работы с множественными эндокринными неоплазиями.

А. П. Шепелькевич:

— Вопрос первичного гиперпаратиреоза на этом круглом столе достоин внимания. До 2016 г. по данным проведенного нами сплошного эпидемиологического исследования кальциемии у 1207 пациентов 31-й городской поликлиники, выполненного в течение 1 мес, до постановки диагноза у пациентов проходило 7,5 года. В то же время всем понятно, что диагноз первичного гиперпаратиреоза прост, нужно только посмотреть уровень кальция. Что может произойти за эти 7,5 года? Тяжелейшие переломы, 50% которых приводят к летальному исходу в течение года, прободные язвы желудка, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, когнитивная дисфункция. Логистика проста. Врач первичного контакта обращает внимание на факторы риска и отправляет к узкому специалисту. Мы также проанализировали срок установления диагноза от появления первых клинических проявлений после 2016 г., этот показатель составил 3 года. Да, отмечается положительная динамика, но за 3 года тоже формируются осложнения гиперпаратиреоза. За рубежом более 90% диагноза первичного гиперпаратиреоза устанавливается на стадии мягких (доклинических) форм. Эндокринологическая служба в Беларуси в течение длительного времени имеет хорошо организованную статистическую отчетность.
По официальным данным, у нас наблюдается всего лишь 250 человек с первичным гиперпаратиреозом. Если экстраполировать данные о распространенности первичного гиперапаратиреоза из стран с внедренным популяционным скринингом кальциемии, то в Республике Беларусь это примерно 9 000 пациентов. И у меня риторический вопрос — где эти пациенты? Этот вопрос касается не только врачей-терапевтов и врачей общей практики, а также урологов, гастроэнтерологов, хирургов, травматологов, ревматологов, даже психиатров.

И далее хочу остановиться на некоторых научных аспектах. В 30—50% случаев первичный гиперпаратиреоз встречается в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии. Множественная эндокринная неоплазия — это наследственно-детерминированная патология с доминантным типом наследования, при которой поражены две и более эндокринные железы. Образование может быть как доброкачественным, так
и злокачественным. Не всегда в условиях практического здравоохранения имеется возможность оказывать помощь пациенту с так называемой «редкой патологией». В то же время современная международная практика показывает целесообразность отработки оптимальной стратегии медицинской помощи таким категориям пациентов в рамках научных исследований. В республике
с июля 2019 г. начато выполнение популяционного исследования «Разработать и внедрить метод диагностики медуллярного рака щитовидной железы и синдрома множественной эндокринной неоплазии 2а типа» в рамках государственной научно-технической программы «Новые методы оказания медицинской помощи» 2016—2020 гг., подпограмма «Онкологические заболевания». Исследование будет проводиться на протяжении 5 лет междисциплинарной научной группой (сотрудниками кафедры эндокринологии БГМУ, УЗ «Минский городской клинический онкологический диспансер», республиканской молекулярно-генетической лабораторией канцерогенеза РНПЦ онкологии и медицинской радиологии
им. Н. Н. Александрова).

В настоящее время сформирован первый промежуточный отчет, результатом которого является база данных пациентов с медуллярной карциномой, с учетом которой дальше будут выполняться различные исследования, в том числе молекулярно-генетические. По­следние стали возможны после создания в нашей стране республиканской молекулярно-генетической лабораторией канцерогенеза. На конец 2019 г. проведено
90 молекулярно-генетических исследований у пациентов с МЭН 2а типа и их родственников. Толчком для запуска проекта стали обращения за медицинской помощью пациентов, в том числе детей, у которых были выявлены RET-мутации при обследованиях в других странах, чаще в России. Согласно международным стандартам таких пациентов нужно было оперировать. Врачи понимают степень сложности беседы с родителями, когда нужно сказать о необходимости удалить ребенку
с клинической точки зрения здоровую щитовидную железу. В результате в условиях УЗ «Минский городской клинический онкологический диспансер» по заключению междисциплинарного консилиума впервые в 2016 г. была обоснована превентивная тиреоидэктомия. Я уже упоминала, что на сегодняшний день проведено 90 молекулярно-генетических исследований пациентов
с МЭН 2а типа и их родственников и выявлено почти 25% мутаций. Такие цифры характерны для зарубежных исследований. Мы ведем исследование не только уже известных мутаций, важно посмотреть возможность формирования новых, в том числе специфических для нашей популяции, поскольку последние исследования
в этой области показали существование популяционных особенностей. Интересно будет посмотреть, есть ли или отсутствют популяционные особенности в Беларуси.

В. В. Валуевич:

— На каком уровне выполняется тестирование мутаций, в каком объеме? Возможны ли такие исследования в Беларуси?

А. П. Шепелькевич:

— Сегодня это рамки научных исследований. Статистических данных о синдромах МЭН в республике нет, мы планируем получить их после завершения проекта. Важно не путать уровень научного исследования и клинический протокол. Клинический протокол — это минимальный стандарт помощи, который должен быть понятен на всех уровнях и четко выполняться. При проверке врачей по клиническому протоколу мы их не только благодарим, но и наказываем. То есть мы, априори, не можем в этот документ включить то, что невозможно выполнить на всех уровнях.

Т. В. Мохорт:

— Владимир Анатольевич, какие у вас возникают проблемы?

В. А. Журавлев, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат медицинский наук:

— Такие встречи мне кажутся очень важными. Заниматься хирургией гипофиза на современном технологическом уровне в Республике Беларусь начали с 2006 г.
В настоящее время в РНПЦ неврологии и нейрохирургии проводится серьезная работа. Хорошо отлажено взаимодействие с эндокринологической службой для передачи пациентов с уровня на уровень. Сейчас работает система оказания помощи пациентам с аденомами гипофиза, предусматривающая предоперационное эндокринологическое и лабораторное обследования у эндокринолога, консультацию эндокринолога Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения с последующим направлением на консультацию либо оперативное лечение в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. После проведения оперативного лечения пациенты отправляются на дальнейший этап лечения через консультацию эндокринолога Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения. Об этом знают нейрохирурги не только Минска, но и регионов.

Среди проблем, возникающих на региональном уровне, — нехватка реактивов для выполнения ряда гормональных исследований. Чаще это касается пациентов
с болезнью Кушинга и акромегалией, которые ожидают результатов постановки анализов несколько недель. Эти вопросы решаются в рабочем порядке. Мы далеко уже продвинулись в нашей работе. Поддерживаем продуктивное взаимодействие и с детской эндокринологиче­ской службой, увеличилось количество консультаций
и операций. После хирургического вмешательства часть пациентов требует стационарного лечения в эндокринологическом отделении республиканского уровня,
то есть в РНПЦ радиационной медицины и экологии человека в Гомеле. Сейчас этот вопрос решается в рабочем порядке, но важно наличие законодательного документа. При болезни Кушинга и при акромегалии пациентов полностью обследуют и готовят к хирургическому вмешательству: проводят анализы, кардиологическую компенсацию, УЗИ сердца, определяют функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, компенсацию диабета. Это важно сделать для того, чтобы нейрохирурги и анестезиолог могли понять потенциал пациента при проведении хирургической операции.

Т. В. Мохорт:

— Был затронут вопрос об акромегалии. Дмитрий Владимирович, что бы вы хотели добавить?

Д. В. Радюк, кандидат медицинских наук кафедры эндокринологии БелМАПо, доцент:

— Благодаря тесному сотрудничеству с доцентом
В. А. Журавлевым эндокринологическая служба получила возможность проведения качественного оперативного вмешательства у пациентов с акромегалией. Начинали с выявления гормонально-активных соматотропином и ограничения количества гормонально неактивных аденом, которые достаточно распространены и поэтому создают дополнительную нагрузку. По вопросам выявления акромегалии проводятся научные конференции, информация отображается на сайтах. Есть вопросы, которые мы хотим поднять, среди них и самообразование пациентов. Мы попытаемся ввести в регистр
и отразить в протоколах гормональную неактивную патологию для того, чтобы снять вопросы, связанные с аденомами, которые не имеют клинических проявлений.

В. А. Журавлев:

— Широко известен факт, что каждый 4-й житель нашей планеты имеет свои особенности строения гипофиза. Сейчас основная борьба идет за снижение гипердиагностики. Во многих зарубежных странах в клиниче­ских рекомендациях заложено, что образование в гипофизе размером менее 6—5 мм, не вызывающее гормональных нарушений, считается нормой. Оценивать заключение по патологии гипофиза должен, мне кажется, эндокринолог. Если пациентку с гиперпролактинемией посмотрит гинеколог и увидит анатомическую особенность гипофиза и даже незначительно повышенный уровень пролактина, то последуют неверные диагностические и терапевтические назначения. На первичном консультативном приеме нейрохирурга встречаются 2 из 10 пациентов с подозрением на микроаденому, то есть не по показаниям. Есть возможность освободить много ресурсов при оптимизации качества диагностики.

Т. В. Мохорт:

— В эндокринологии идет глобальный процесс по разработке национальных протоколов. Виктор Владимирович, как вопросы, связанные с методикой диагностики и лечения объемных эндокринных образований желез, отражены в протоколах?

В. В. Валуевич:

— Год назад была создана рабочая группа, в состав которой вошли более 30 лучших специалистов страны,
в том числе сотрудники кафедр эндокринологии БелМАПО и БГМУ, РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Республиканского центра эндокринологии, работающего на функциональной основе, главные внештатные специалисты областей и Минска. За год было разработано более 25 вариантов протоколов. Их число обусловлено тем, что протоколы обсуждаются публично всей эндокринологиче­ской службой, в том числе и региональной, специалисты активно участвуют, высказывают свои пожелания, замечания, предложения. В настоящее время работа над ними находится на завершающем этапе, главные внештатные специалисты по лабораторной и ультразвуковой диагностике, клинической фармакологии пишут свои рецензии. Внесено более 50 замечаний и предложений. Все специалисты отмечают детальность протоколов. Их объем составит около 300 листов. Работа над протоколами завершается, устраняются замечания, поступившие на предварительных этапах подготовки, и я думаю, что в скором времени мы отдадим их на утверждение.

Т. В. Мохорт:

— С вашего позволения я передаю слово Наталье Викторовне, которая расскажет о координирующей роли Республиканского эндокринологического центра, работающего на функциональной основе, но который выполняет колоссальную работу в подготовке протоколов, в организации работы с выявлением и мониторингом пациентов с объемными образованиями эндокринных желез.

Н. В. Карлович:

— Республиканский центр эндокринологии работает на функциональной основе на базе нашего Центра
с 2005 г. Порядок организации работы республиканского уровня оказания медицинской помощи определен приказом Минздрава Республики Беларусь от 03.09.2014 № 910 «О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам с эндокринными заболеваниями». Эндокринологиче­ская служба страны сегодня обладает хорошими кадровыми ресурсами. Замечательно, что создана четкая система логистики между различными организациями здравоохранения, которая позволяет обеспечить достойный уровень медицинской помощи практически при любой эндокринной патологии.

Проблемой является территориальная разбросанность службы, в первую очередь республиканского уровня, и в том, что многие важные для службы диагностиче­ские и лечебные процедуры выполняются в организациях здравоохранения не эндокринологического профиля, то есть на аутсорсинге.

В то время как все ключевые службы страны имеют профильные РНПЦ, республиканский уровень амбулаторной и стационарной эндокринологической помощи оказывается в разных учреждениях, не имеющих в названии упоминания об эндокринологии и размещенных территориально в Минске (Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения) и Гомеле (РНПЦ радиационной медицины и экологии человека). Пациент с патологией, которая требует оказания помощи на республиканском уровне, приезжает в Минск на консультацию в Республиканский центр эндокринологии. В ходе консультации выясняется, что ему нужна госпитализация и после этого он едет в Гомель на госпитализацию в эндокринологическое отделение. Конечно, для пациента это неудобно. При этом не могу не отметить, что у нас налажено хорошее взаимодействие с РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, точно так же, как и с большинством организаций здравоохранения, представители которых сегодня находятся здесь. Взаимодействие с городским онкологическим диспансером организовано в лучшем виде. С РНПЦ онкологии и медицинской радиологии есть много точек соприкосновения, которые еще не проработаны, и это задача на ближайшее будущее.

Назрела необходимость пересмотра приказа № 910, над которым мы сейчас работаем. Это позволит уточнить логистику взаимодействия организаций здравоохранения, задействованных в оказании эндокринологической помощи. Проект документа планируем обсудить с представителями этих учреждений.

В Республиканском центре эндокринологии организовано оказание медицинской помощи в первую очередь для диагностики и лечения так называемой редкой эндокринной патологии. Также мы являемся организационно-методическим центром эндокринологиче­ской службы, ведем и анализируем сводную статистиче­скую отчетность по службе, а также сводную информацию республиканского регистра «Сахарный диабет».

Поскольку частота встречаемости ряда наиболее сложной эндокринной патологии невелика, организовывать диагностику на областном и районном уровнях этих заболеваний экономически не целесообразно. По крайней мере, лабораторной диагностики. Сегодня прозвучало, что в РНПЦ «Кардиология» делаются анализы на альдостерон, ренин и метанефрины. Это хорошо.
Но приведу такой пример. В нашем центре за 2018 г. сделано 2200 исследований на альдостерон. Это не много. С учетом количества исследований и специфики выполнения тестов организация исследований на областном уровне в настоящее время экономически не целесообразна. И неизбежно приведет к длительному периоду ожидания результатов исследования. Целесообразно организовать централизованное выполнение исследований, объемы которых невелики, на республиканском уровне, на базе нашей лаборатории, а забор биологического материала осуществлять на базе областных
и межрайонных эндокринологических центров.

При этом в регионах необходимо продолжить работу по обучению специалистов грамотному определению показаний для назначения диагностических тестов. Сегодня это проблема, ее подтверждает тот факт, что при выполнении значимого числа исследований регистрируется небольшое число случаев заболеваний. По данным службы статистики в год это 30 случаев вновь выявленной феохромоцитомы, 12 случаев первичного гиперальдостеронизма. Мы назначаем довольно много исследований, а выявление патологии остается на низком уровне.

Первичное звено здравоохранения, а также врачи-эндокринологи районного уровня загружены большим объемом работы, поэтому необходима разработка простого и четкого алгоритма действий врачей первичного звена, чтобы правильно назначать первичные исследования для диагностики подозреваемой эндокринной патологии. Это касается не только вторичных артериальных гипертензий, связанных с заболеваниями надпочечников. Нужно научить врачей первичного звена, кому и каким образом пальпировать щитовидную железу, как проводить ее осмотр в рамках параллельного онкоосмотра. Сегодня принято, что щитовидная железа — орган визуальной локализации, а значит, врачи первичного звена обязаны проводить осмотр и пальпацию щитовидной железы в рамках параллельного онко­осмотра пациентов. Значит, врач должен как минимум опросить пациента, осмотреть и пальпировать щитовидную железу. Подчеркивая отсутствие знаний и навыков владения определенными методиками у врача общей практики, мы констатируем, что система здравоохранения не работает на уровне высшего образования и интернатуры. Важно сосредоточиться на специалистах первичного звена, создать понятный инструмент, как заподозрить эндокринную патологию, какое обследование назначить и в каких случаях направить к эндокринологу. Если мы это сделаем, в наш центр увеличится поток профильных пациентов. Сегодня это зачастую не так.

М. Г. Русаленко:

— Я вспоминаю времена, когда только был создан Центр радиационной медицины, и ввиду недоверия­
к Гомелю нам приходилось доказывать, что мы можем работать на должном уровне. И тогда казалась странной идея директора А. В. Рожко, которая сегодня себя полностью оправдала, идея выездов в регионы заведующих отделениями с образовательной целью. Такие выездные образовательные семинары не только помогли проинформировать специалистов первичного звена, но и поспособствовали налаживанию личных контактов, обмену опыта, обсуждению проблем диагностики, выделению в регионах координаторов по тем или иным во­просам. И не стоит недооценивать роль телемедицин­ского консультирования, в том числе в онлайн-режиме, когда всем вместе можно обсудить сложную ситуацию
и найти совместное правильное решение вместо того, чтобы направлять пациента в Минск или Гомель.

Т. В. Мохорт:

— В заключение следует отметить колоссальную заинтересованность врачей различных специальностей
в оптимизации междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам с объемными образованиями эндокринных желез.

  • Первоочередные задачи врачей первичного звена включают:

необходимость пальпации щитовидной железы; направление на специализированное обследование пациентов с артериальными гипертензиями, подозрением на надпочечниковую патологию;  оценку уровня кальциемии в группах риска.

  • При гормональном тестировании пациентов с подозрением на гиперальдостеронизм и феохромоцитомы важно соблюдать правила забора проб для исследования.
  • Необходимо дальнейшее внедрение системы
    TI-RADS при оценке узловых образований в проекции щитовидной железы.
  • Обосновано развитие работы по выявлению вторичного и третичного гиперпаратиреоза не только у пациентов, получающих почечно-заместительную терапию, но и в других группах риска (синдром мальабсорбции, панкреатит, длительное использование диуретиков, бисфосфонатов и др.).
  • Необходимы организационные решения по оптимизации междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам с объемными образованиями эндокринных желез (сложности в дообследовании единичных пациентов, нуждающихся в проведении ПЭТ с октреотидом, необходимость проведения хирургического лечения гормонально-активных доброкачественных опухолей надпочечников и инсулином на бесплатной основе).

Основные показания для исключения артериальных гипертензий эндокринного генеза:

артериальная гипертензия, резистентная к медикаментозной терапии; артериальная гипертензия
и семейный анамнез раннего начала артериальной гипертензии, нарушения мозгового кровообращения
в молодом возрасте (40 лет); инциденталома надпочечников (независимо от наличия артериальной гипертензии); наличие феохромоцитомы в анамнезе или у родственников первой линии родства; наличие нескольких прогрессирующих симптомов, патогномоничных для гиперкортицизма или сочетание задержки роста и увеличения веса у детей; не соответствующие возрасту патологические состояния (остеопороз и др.); выявление гипокалиемии в сочетании с артериальной гипертензией, спонтанной или индуцированной мочегонными препаратами; с артериальной гипертензией и апноэ во сне;
родственники первой степени родства пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, имеющих артериальную гипертензию.

Показания для исследования уровня кальция в сыворотке крови:

женщины старше 50 лет; переломы в анамнезе, особенно низкоэнергетические или уменьшение роста; мочекаменная болезнь, особенно рецидивирующая; желчно-каменная болезнь; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; рецидивирующий панкреатит; нефрогенный несахарный диабет.

Подготовила М. Елистратова.

Фото автора.