КАК ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ» РЕБЕНКУ


Автор(ы): Профессор Ю. К. Абаев
Медучреждение: Редакция журнала "Здравоохранение"
 

Классические («старые») физические
методы исследования больного
должны оставаться главными.
И. А. Кончаловский

Острый аппендицит – самый частый повод для экстренного оперативного вмешательства на органах брюшной полости у детей. Результаты лечения зависят от своевременной диагностики и оперативного вмешательства, а они, в свою очередь, от квалификации медицинских работников первичного звена (ФАП, амбулатория, поликлиника, скорая медицинская помощь). Заболевание имеет особенности клинических проявлений в детском возрасте, которые могут затруднять своевременную диагностику.
Острый аппендицит встречается в любом возрасте, начиная с периода новорожденности, причем, чем меньше возраст, тем реже. Связано это с особенностями строения слепой кишки и червеобразного отростка. У новорожденных и детей раннего возраста слепая кишка, воронкообразно сужаясь, переходит в червеобразный отросток. При этом условий для застоя содержимого в его просвете нет, и в случае воспаления слизистой оболочки экссудат свободно эвакуируется в слепую кишку, не вызывая повышения давления в просвете отростка и нарушения крово­обращения. У детей старшего возраста и взрослых сообщение червеобразного отростка со слепой кишкой узкое, при воспалении слизистой оболочки и лимфоидных фолликулов экссудат плохо дренируется и накапливается в просвете отростка. Из-за недостаточного опорожнения давление в просвете отростка повышается, нарушается кровообращение и развивается воспалительный процесс. Именно поэтому острый аппендицит у новорожденных детей – большая редкость. С возрастом строение червеобразного отростка и слепой кишки приближается к таковому у взрослых, к 7 годам анатомических отличий почти нет. С этого возраста частота острого аппендицита, клиническая картина и диагностика уже мало отличаются от взрослых пациентов. Таким образом, особенности острого аппендицита у детей связаны, прежде всего, с возрастом, но не только, они зависят также от расположения червеобразного отростка в брюшной полости.
Особенности клинических проявлений острого аппендицита, связанные с возрастом, наиболее ярко проявляются у детей до 3 лет. Главная особенность – это преобладание общих признаков заболевания над местными (у детей старшего возраста и взрослых пациентов – наоборот). Отмечается довольно тяжелое состояние ребенка, он высоко лихорадит (для более старших детей характерна субфебрильная температура), возможны многократная рвота (у старших детей и взрослых 1–2-кратная) и частый жидкий стул в связи с усилением моторики кишечника. Тяжелое общее состояние, многократная рвота и частый жидкий стул нередко заставляют предположить наличие кишечной инфекции, в результате ребенок может быть госпитализирован в инфекционный, а не в хирургический стационар, где его будут лечить с ошибочным диагнозом до наступления тяжелых осложнений. С другой стороны, многие соматические и инфекционные заболевания у детей младшего возраста протекают с болями в животе. Это бывает при пневмонии, геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна – Геноха), острых респираторных и кишечных инфекциях, скарлатине и других болезнях. Наличие абдоминального синдрома может сбить с толку медицинского работника, и острый аппендицит будет диагностирован там, где его нет.
Трудности диагностики усугубляются возрастными особенностями психомоторного развития ребенка. Маленький пациент не может сказать, что, где и как у него болит, реакция на все неприятные ощущения однотипна – он плачет. Плачет от боли и в животе, и в ухе, оттого, что его раздели в холодном помещении, оттого что кругом люди в белых халатах и непривычные больничные запахи. Попробуй разберись: ребенок капризен оттого, что у него острый аппендицит и болит живот, или от чего-то другого?
Указанные особенности поведения ребенка требуют осматривать его по-особенному. Жалобы и анамнез заболевания необходимо выяснять не у пациента, а у его родителей или сопровождающих лиц, а они поведение ребенка могут оценивать по-разному. Современные родители достаточно грамотны, многие уже определяются с диагнозом и вольно или невольно стараются убедить в нем медицинского работника. Одни и слышать не хотят об аппендиците, так как знают, что за этим диагнозом последует операция, и уверяют в наличии погрешности в диете или какого-либо иного нехирургического заболевания. Другие, зная, что у какого-то ребенка их знакомых развились осложнения после несвоевременной операции при остром аппендиците, любых болях в животе не видят ничего другого, кроме этого заболевания, боятся упустить время и пытаются в этом убедить медработника. Необходимо учитывать, что взволнованные родители заболевшего ребенка в той или иной степени тоже «больны» – психически, поэтому сбор анамнеза должен быть предельно скрупулезным с выяснением всех подробностей заболевания.
Осматривать ребенка нужно в теплом помещении. Раздевание в холодной комнате вызовет неприятные ощущения, сопротивление осмотру и плач. Руки должны быть теплыми, прикосновение холодных рук к животу вызовет напряжение мышц, поэтому, прежде чем осматривать малыша, необходимо помыть руки теплой водой или погреть на батарее. Обратите внимание на поведение ребенка – при остром аппендиците он будет относительно спокоен, лежит на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, но всякое движение, попытка взять его на руки вызывают сопротивление в связи с усилением болей в животе. Если ребенок вертится, бегает, залезает и слезает с кушетки, скорее всего, острого аппендицита у него нет.
Необходимо строго следовать правилу: осматривать не только живот, но и всего ребенка (живот осматривать в последнюю очередь). Нужно оценить кожные покровы, убедиться в отсутствии сыпи, внимательно осмотреть полость рта и зев (ОРВИ, стоматит, пятна Бельского – Филатова – Коплика при кори появляются раньше, чем на коже), нет ли реакции при надавливании на козелок уха (отит), внимательно осмотреть грудную клетку, провести перкуссию и аускультацию (абдоминальный синдром при пневмонии). Следует оценить размеры и форму живота (запавший – брюшная стенка ниже реберных дуг, умеренно вздут – на уровне реберных дуг, резко вздут – выше них), степень участия брюшной стенки в акте дыхания. Для неосложненного аппендицита характерно легкое и умеренное вздутие живота, а также отставание брюшной стенки в акте дыхания.
Далее переходим к мануальному обследованию живота. При этом не следует донимать ребенка вопросами, больно ему или нет. Ответы, как правило, необъективны. Одни дети хотят, чтобы от них поскорее отстали и прекратили осмотр и потому говорят, что им больно. Другие хитрят, особенно те, кто уже побывал в больнице, боятся вновь оказаться там и говорят «не больно». А третьи, как попугаи, повторяют за врачом: «больно?» – «больно», «не больно?» – «не больно». Во время обследования живота заведите с ребенком разговор на доступную для него тему, при этом лучше не вспоминать близких ему людей (как зовут маму, папу, бабушку), иначе он расплачется. В это время следите за выражением лица оно, как зеркало, всегда объективно, никто из маленьких пациентов не может скрыть гримасу боли.
Обследование живота нужно начинать с перкуссии. Как и последующая пальпация, она преследует цель выявить местные признаки заболевания – локализацию болезненности и напряжение мышц брюшной стенки. Поэтому перкуссию лучше проводить не по вашим пальцам, а по пальчикам ребенка. Предложите ему положить кисти рук на правую и левую половины живота. Разговаривая с ним, перкутируйте по его расставленным пальчикам. При остром аппендиците на перкуссию слева он реагировать не будет, а справа – будет отрывать руку от передней брюшной стенки. Пальпация живота вначале должна быть очень поверхностной, поглаживающей. Успокойте ребенка: «Дядя (тетя) погладит живот, и он у тебя перестанет болеть». Во время поглаживания кончиками пальцев поищите местное напряжение мышц и болезненность, которые при остром аппендиците локализуются в правой подвздошной области. Затем переходите к глубокой пальпации. Проводить ее у маленького ребенка удобно, подложив четыре пальца обеих рук под поясничные области, а большими ощупывая живот. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненного участка брюшной стенки, в данном случае – с левой подвздошной области. Далее, разговаривая с ребенком, поднимайтесь вверх – к левому подреберью и эпигастральной области. После этого оцените, нет ли болезненности поясничных областей и напряжения поясничных мышц. Убеди­вшись, что этого нет, попросите ребенка повернуться на левый бок. Посмотрите, как он поворачивается: при аппендиците он делает это осторожно, кряхтит, держится руками за правую подвздошную область. Дайте ребенку привыкнуть к этому положению, в нем удобно проверить симптом раздражения брюшины, аналогичный симптому Щеткина у старших детей и взрослых. У маленьких детей проверить его практически невозможно – они не могут определить и сказать, что больнее: надавливание на живот или отнятие рук от него. В положении ребенка на левом боку подложите свою руку под его живот, который, обвиснув, лежит на кушетке, осторожно поднимите его, подержите на весу, а затем быстро уберите руку – живот вновь «упадет» на кушетку, при остром аппендиците пациент вскрикнет и схватится руками за правую подвздошную область.
Поверните ребенка обратно на спину и продолжайте двумя руками, как указывалось выше, проводить сравнительную глубокую пальпацию подвздошных областей. Надавите большим пальцем на левую – ребенок особенно не отреагирует. Надавите пальцем другой руки на правую – у него появится гримаса боли, он оттолкнет вашу руку. Убедитесь в этом еще раз – это очень важный объективный симптом острого аппендицита у детей маленького возраста (симптом «отталкивания руки»). Об объективности симптома можно судить только при сравнительной пальпации.
Одновременно можно отметить и другой столь же объективный клинический признак острого аппендицита, который называется симптомом «подтягивания ножки». При сравнительной пальпации подвздошных областей надавливание на правую сопровождается не только отталкиванием вашей руки, но и подтягиванием правой ноги к животу. После осмотра живота можно проверить симптом Воскресенского («симптом рубашки»).
Как правило, после такого осмотра диагноз становится ясным; если остались сомнения, осмотр необходимо продолжить. Следующим этапом является ректальное исследование, которое выполняется с согласия родителей врачом в присутствии медицинской сестры, возможно присутствие родителей (если речь идет о пациентах подросткового возраста). Ребенку предлагают помочиться, затем укладывают на кушетку в положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Исследование проводится в перчатке. Перианальную область и палец обильно смажьте вазелином. Предупредите малыша об исследовании: «Дядя (тетя) посмотрит попку пальцем, это не больно, только захочешь какать». Это важная фраза для того, чтобы ребенок отнесся к исследованию спокойно. Ректальный осмотр безболезнен, но ощущение позыва на дефекацию от введения пальца воспринимается ребенком негативно, если его об этом не предупредить. После этого осторожным вкручивающим движением введите палец в прямую кишку, попросив при этом ребенка «пропустить палец». Он ясно понимает это как просьбу расслабить сфинктер и выполняет ее. Введя палец, подождите несколько секунд, дайте ребенку привыкнуть к этому ощущению и успокоиться. После этого приступайте к бимануальному исследованию брюшной полости, начиная с левой подвздошной области. Попробуйте свести пальцы пальпирующих рук через все слои брюшной стенки. Если пальцы свелись – все в порядке, напряжения мышц нет. Попробуйте сделать то же самое по средней линии – это удается с некоторым трудом. При попытке свести пальцы в правой подвздошной области ребенок плачет, отталкивает вашу руку, сгибает ножку, пальцы свести не удается – напряжение мышц в правой подвздошной области не позволяет углубить пальцы наружной руки настолько, чтобы они соприкоснулись с пальцем, введенным в прямую кишку. Это свидетельствует об остром аппендиците. Если же пальцы сошлись и слева, и над лоном, и справа – можно снимать диагноз острого аппендицита с обычным и тазовым расположением отростка. По окончании исследования осматривают следы на перчатке, характеризующие содержимое прямой кишки: кал, кровь, слизь, «малиновое желе», зелень. Ставить диагноз аппендицита можно без ректального осмотра, если полученные сведения не вызывают сомнений.
Важным этапом клинического обследования ребенка при наличии сомнений в диагнозе является осмотр живота во время сна. Необходимость в таком осмотре возникает, если не удается детально осмотреть пациента из-за невозможности установить должный контакт. Ночью можно воспользоваться для осмотра естественным сном, днем при необходимости приходится вызывать медикаментозный сон. Целью такого исследования является выявление местных признаков заболевания. Важно не разбудить ребенка до начала осмотра, поэтому не следует включать свет и раздевать его. Пальпация живота производится через одежду. Если во сне живот доступен пальпации во всех отделах и пациент не просы-­пается – диагноз острого аппендицита можно исключить. При наличии острого аппендицита отчетливо определяется локальное напряжение мышц, а при пальпации правой подвздошной области ребенок начинает беспокоиться, отталкивает руку врача, подтягивает к животу ножки, просыпается и начинает плакать. В некоторых случаях возникает необходимость в выполнении очистительной клизмы.
Показания к выполнению очистительной клизмы:
болевой абдоминальный синдром при отсутствии признаков перитонита и стула в последние 12–24 ч и более (в подобных случаях клизма неред-ко приносит облегчение и позволяет более четко дифференцировать характер заболевания); сохранение болей в правых нижних отделах живота после клизмы свидетельствует в пользу острого аппен-дицита;
у детей грудного возраста с подозрением на острую инвагинацию кишечника очистительная клизма оказывает помощь в обнаружении примеси крови в кале, а также помогает при проведении дифференциальной диагностики.
Противопоказания к выполнению очистительной клизмы:
наличие признаков перитонита; перитонит часто развивается на фоне перфорации полого органа (червеобразного отростка, кишки, желудка), поэтому введение жидкости в прямую кишку может повлечь переход из состояния предперфорации к перфорации и поступление жидкости и каловых масс в просвет свободной брюшной полости;
поступление свежей крови из прямой кишки, что возможно вследствие ранения стенки прямой кишки, ее перфорации.
Из лабораторных методов исследования для экстренной диагностики необходимы общий анализ крови и общий анализ мочи. У детей грудного возраста при остром аппендиците наблюдается высокий лейкоцитоз, анализ мочи обычно в норме. Полезным в диагностике является УЗИ брюшной полости. В трудных случаях диагностики используется лапароскопия.
Особенностью клинической картины острого аппендицита, связанной с морфологическими изменениями в отростке, является развитие так называемого светлого промежутка – с момента наступления деструкции отростка. В червеобразном отростке погибают нервные окончания, в результате боли на несколько часов могут уменьшиться. Если медицинский работник осматривает ребенка в этот период, острый аппендицит можно «пропустить».
Клинический пример. Ребенок М., 5 лет, проснулся ночью от болей в животе, плакал, была рвота. Мать вызвала участкового педиатра, который пришел после приема в поликлинике во второй половине дня. К этому времени состояние ребенка улучшилось – он перестал жаловаться на боли в животе, встал с постели, поел, начал играть. Мать извинилась перед пришедшим врачом за то, что вызвала его зря, так как ребенок уже поправился. Врач все-таки его осмотрела, связала наблюдавшиеся явления с погрешностью в питании и дала рекомендации. Ребенок остался дома. Вечером он стал жаловаться на сильные боли в животе, вновь повторилась рвота. Мать вызвала скорую помощь, которая доставила ребенка в больницу с подозрением на острый аппендицит. Диагноз подтвердился, ребенка срочно оперировали. На операции обнаружены острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
О возможности «светлого промежутка» в клиническом течении острого аппендицита должны помнить все медики. Избежать ошибок позволяет внимательное выяснение анамнеза. Боли при пальпации в период «светлого промежутка» полностью не исчезают, хотя напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины обычно нет, держится тахикардия. Такого ребенка следует госпитализировать для наблюдения. Как правило, через 3–4 ч клиника становится более четкой вследствие присоединения местного перитонита. При отказе родителей от госпитализации во избежание ошибок ребенка необходимо осмотреть повторно через 3–4 ч.
Довольно много особенностей в клинической картине острого аппендицита и трудностей в его диагностике связано с атипичным положением червеобразного отростка в брюшной полости. У детей различают четыре основных атипичных локализации: низкая (тазовая), высокая (подпеченочная), ретроцекальная (забрюшинная) и левосторонняя. Смещение отростка у детей и в норме бывает в больших пределах, так как слепая и восходящая ободочная кишки у них имеют брыжейку, а по отношению к слепой у отростка есть еще и своя брыжейка. При низком положении отростка он расположен в дугласовом кармане малого таза. В правой подвздошной области его нет, поэтому при воспалении болей и защитного напряжения, а также симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области тоже нет. Боли дети отмечают внизу живота, но лонные кости делают недоступным исследование области атипичной локализации отростка. Кзади от червеобразного отростка располагается прямая кишка, а спереди у мальчиков – мочевой пузырь. При соприкосновении с отростком они вовлекаются в воспалительный процесс, и к исходу первых суток он охватывает эти органы на всю толщину их стенки. Воспалившаяся при этом слизистая оболочка прямой кишки начинает продуцировать слизь, у ребенка появляются тенезмы и частый жидкий стул со слизью. В сочетании с высокой температурой тела эти нарушения стула заставляют предположить кишечную инфекцию, и пациент может быть госпитализирован в инфекционное отделение. Воспаление стенки мочевого пузыря приводит к дизурическим расстройствам: мочеиспускание становится учащенным и болезненным, особенно по его окончании. Эти признаки могут привести к ошибочной диагностике острого цистита.
Как разобраться и не допустить ошибки? Прежде всего, нужно помнить, что для кишечной инфекции не характерны дизурические расстройства, а при цистите не бывает жидкого стула со слизью. Сочетание этих симптомов говорит о наличии воспалительного очага в дугласовом кармане, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Как правило, это острый тазовый аппендицит. Хронологическая последовательность развития клинических симптомов при кишечной инфекции и тазовом аппендиците обратная. При остром аппендиците заболевание начинается с болей внизу живота, только через сутки появляется частый жидкий стул со слизью. При кишечной инфекции заболевание начинается с характерного жидкого стула, лишь через сутки и более появляются боли по ходу толстой кишки (при совершенно мягком животе). Точки над i позволяет расставить ректальное исследование. В случае кишечной инфекции патологии не находят – пальцы исследующих рук хорошо сводят над лоном справа и слева, болезненности при этом нет. В случае острого аппендицита по передней стенке прямой кишки определяется резкая болезненность, через нее пальпируется утолщенный отросток или инфильтрат, свести над лоном пальцы исследующих рук невозможно из-за болей и напряжения мышц брюшной стенки над лоном. При остром цистите состояние ребенка не бывает тяжелым, а температура высокой, но всегда налицо изменения в анализе мочи – выраженная лейкоцитурия. При остром аппендиците выраженной лейкоцитурии нет. Причина дизурических расстройств без изменений анализа мочи находится вне пузыря, в данном случае это воспалительный процесс в малом тазу.
Клинический пример. Мальчик, 13 лет, обратился в сельскую участковую больницу с жалобами на частое болезненное мочеиспускание. Диагностирован острый цистит, произведен анализ мочи, но он оказался без патологических изменений. Состояние ребенка ухудшалось, была неоднократная рвота, наблюдалась высокая температура, нарастали дизурические расстройства. В повторном анализе мочи не обнаружено выраженных изменений, объясняющих столь тяжелое и не характерное для цистита состояние, но было продолжено лечение цистита. На пятые сутки от начала заболевания ребенок был доставлен в больницу в тяжелом состоянии с аппендикулярным перитонитом.
При высоком расположении отростка он вместе со слепой кишкой располагается под печенью в месте печеночного изгиба толстой кишки. Характерные для острого аппендицита местные признаки – болезненность и напряжение мышц живота – локализуются не в правой подвздошной области, как обычно, а в правом подреберье. Они сопровождаются рвотой и высокой температурой. Если ребенок попадает с такими клиническими проявлениями к общему хирургу, который повседневно встречается с деструктивным холециститом у взрослых пациентов, ему ставят тот же диагноз и по отработанной схеме лечения могут назначить консервативную терапию. При промедлении с операцией возможно развитие тяжелых осложнений. Дифференциальный диагноз в таких случаях поставить несложно. Деструктивный холецистит в детском возрасте – редкое заболевание. При наличии клиники холецистита у ребенка нужно думать о подпеченочной локализации острого аппендицита. В диагностике помогают УЗИ и лапароскопия.
При ретроцекальном расположении черве­образный отросток находится за слепой кишкой, не прилежит к передней брюшной стенке, а потому при воспалении имеется болезненность в правой подвздошной области, но отсутствуют напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Зато имеются боли в поясничной области, на которые и жалуется пациент. При осмотре определяется болезненность в поясничной области. Расценивая это как положительный симптом Пастернацкого и учитывая отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, можно ошибочно диагностировать почечную колику. Однако для колики не характерны рвота, лейкоцитоз и напряжение мышц поясничной области, которое наряду с болезненностью можно обнаружить при сравнительной пальпации с обеих сторон. Все вопросы обычно снимает анализ мочи, который должен в срочном порядке выполняться всем пациентам, поступающим с подозрением на острый аппендицит, также как общий анализ крови. При почечной колике обязательно будет гематурия, или лейкоцитурия, или то и другое. Для острого аппендицита это не характерно.
Левостороннее расположение отростка встречается при пороке развития – обратном расположении органов (situs viscerum inversus), которое бывает полным (situs viscerum inversus totalis), когда органы грудной и брюшной полостей расположены наоборот, и частичным (situs viscerum inversus partialis), когда органы грудной клетки расположены правильно, а брюшной полости – наоборот. Понятно, что такие состояния, особенно второе, встречаются редко, но все-таки бывают. В случаях левостороннего аппендицита все его местные признаки располагаются слева, в правой подвздошной области живот мягкий и безболезненный. В таких случаях нужно обязательно послушать сердце – нет ли декстрокардии, а перкуссией определить место расположения печеночной тупости. Если они на обычном месте – расположение органов правильное. Если сердце справа, а печень слева – налицо обратное расположение органов, и у ребенка может быть левосторонний аппендицит.
Поводом для дифференциальной диагностики может быть абдоминальный синдром при острой пневмонии, протекающей с воспалением плевры. При этом в воспалительный процесс по соприкосновению быстро вовлекается париетальная плевра грудной стенки. Непосредственно под ней располагаются межреберные нервы, которые тоже вовлекаются в воспалительный процесс. Как известно, нижние межреберные нервы иннервируют мышцы передней брюшной стенки, и потому при их раздражении во время воспалительным процессом возникают боли в этих мышцах и их напряжение. Если пневмония правосторонняя, то боли и напряжение мышц передней брюшной стенки отмечаются справа. При этом встречаются симптомы раздражения брюшины (особенно симптом Воскресенского). А если принять во внимание высокий лейкоцитоз, который бывает при тяжелой пневмонии, то диагноз острого аппендицита может не вызывать сомнений.
Как разобраться в такой ситуации? Следует подчеркнуть, что абдоминальный синдром возникает при тяжелых пневмониях, протекающих с воспалением плевры. Нельзя связывать боли в животе с пневмонией сомнительной, мелкоочаговой и др. А тяжелая пневмония всегда имеет яркую клиническую и рентгенологическую картину. Ребенок при подозрении на острый аппендицит должен быть осмотрен «с головы до ног». При таком осмотре пропустить пневмонию невозможно – заподозрить ее помогает наличие одышки, другие признаки дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука над больным легким, влажные хрипы и т. д. Диагноз подтверждается рентгенограммой. Но живот-то болит и напряжен. Всегда трудно отказаться от мысли – а нет ли сочетания пневмонии с острым аппендицитом? Разрешить сомнения в таких случаях помогает осмотр во время сна. Пальпируя живот у спящего ребенка, вы находите его мягким и безболезненным, на пальпацию он не реагирует и продолжает спать. Можно констатировать – острого аппендицита здесь нет.
Другая сложная ситуация возникает при абдоминальном синдроме сопровождающем геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха). Это геморрагический диатез, поражающий стенки мелких сосудов, которые становятся ломкими, легко повреждаются, в результате чего возникают множественные мелкие кровоизлияния в мягкие ткани. Они располагаются на коже в типичных местах, где капилляры легко травмируются – на задних поверхностях локтевых и передних поверхностях коленных суставов, в области голеностопных суставов. Такие же кровоизлияния отмечаются в других тканях и органах, в том числе под париетальной и висцеральной брюшиной. Особенно много их образуется в области илеоцекального угла (зона активной моторики кишечника). Эти множественные кровоизлияния и являются источником болей в животе, иногда они вызывают настолько выраженное рефлекторное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, что ставится диагноз разлитого перитонита. Для исключения хирургических осложнений васкулита или сопутствующих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости целесообразны УЗИ брюшной полости, при необходимости лапароскопия.
Частым поводом для дифференциальной диагностики острого аппендицита у детей являются брыжеечные лимфадениты (мезоадениты), которые нередко встречаются на исходе острой респираторной инфекции из-за тропности вируса к лимфоидной ткани. Тропность вируса имеет место и к лимфоидным фолликулам червеобразного отростка, которыми он очень богат, их вирусное воспаление может стать началом острого аппендицита. Не случайно в периоды сезонного подъема заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями увеличивается количество пациентов с острым аппендицитом.
Клиническая картина острого мезоаденита напоминает острый аппендицит: пациенты жалуются на боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области, у них субфебрильная температура, сомнительные симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц живота четко не улавливается. Пальпаторная болезненность при мезоадените имеет характерную локализацию – по ходу корня брыжейки тонкой кишки (от левого подреберья к правой подвздошной области), бывает очень значительна, особенно там, где корень брыжейки пересекает тела позвонков, иногда над ними можно пропальпировать увеличенные лимфоузлы. Признаки острого респираторного заболевания (заложенность носа, изменения в зеве, герпетические высыпания на губах и др.) позволяют склониться в диагнозе в пользу мезоаденита. В прошлом этот диагноз чаще ставился во время операций по поводу острого аппендицита. В последние годы при наличии диагностических трудностей применяются УЗИ, лапароскопия.
Сложным подчас является и дифференциальный диагноз с гинекологической патологией у девочек. Если раньше причиной были в основном менструальные боли и апоплексия яичника, то в последние годы в связи с ранним началом половой жизни и неразборчивостью в выборе партнеров выросло количество аднекситов и пельвиоперитонитов. Увеличилась частота кистозных перерождений яичников (определенную роль здесь играют широко рекламируемые средства гормональной контрацепции). В решении диагностических проблем в таких случаях незаменима лапароскопия.
Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз острого аппендицита с кишечными коликами различного генеза, причиной которых чаще всего являются копростаз и глистная инвазия. Больные кишечной коликой, в отличие от острого аппендицита, ведут себя очень беспокойно из-за схваткообразной боли. Рвота для колик не характерна, лейкоцитоз отсутствует, живот всегда мягкий, болезненность больше в области сигмовидной кишки. Сомнения снимает очистительная клизма, после стула боли и все проявления кишечного дискомфорта обычно проходят.
Подводя итог, необходимо подчеркнуть целесо­образность госпитализации детей в возрасте до 3 лет с болями в животе для наблюдения и решения вопроса о наличии или отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
Вопросы для самоконтроля
1. В каком возрасте дети чаще болеют острым аппендицитом?
а) до 1 года;
б) до 3 лет;
в) до 7 лет;
г) 7–14 лет;
д) 15–18 лет.
2. Особенности клиники острого аппендицита у детей младшего возраста (до 3 лет):
а) преобладание общих симптомов над местными;
б) отсутствие рвоты;
в) многократная рвота;
г) гипертермия;
д) полиморфные кожные высыпания;
е) трудность общения из-за незрелости психомоторной сферы;
ж) выраженное двигательное беспокойство;
з) неустойчивый стул;
и) выраженный симптом Щеткина – Блюмберга;
к) выраженная одышка.
3. Что нужно осматривать у ребенка при подозрении на острый аппендицит?
а) живот;
б) грудную клетку;
в) зев;
г) кожу;
д) все перечисленное.
4. Что изменяется в клинической картине острого аппендицита с наступлением деструкции отростка?
а) ухудшается общее состояние;
б) появляется рвота;
в) усиливаются боли в животе;
г) наступает «светлый промежуток»;
д) появляется частый жидкий стул.
5. Признаки каких заболеваний сопутствуют тазовому аппендициту?
а) парапроктита;
б) острого цистита;
в) кишечной инфекции;
г) пиелонефрита;
д) геморроя.
6. Какое исследование является решающим в диагностике тазового аппендицита?
а) ректороманоскопия;
б) ирригография;
в) цистоскопия;
г) ректальное пальцевое исследование;
д) рентгенограмма таза;
е) УЗИ брюшной полости;
ж) лапароскопия.
7. Какой метод исследования является решающим для исключения или подтверждения острого аппендицита у ребенка с абдоминальным синдромом при пневмонии?
а) ректальное исследование;
б) обзорная рентгенография органов брюшной полости;
в) УЗИ брюшной полости;
г) пальпация живота в состоянии естественного или медикаментозного сна;
д) компьютерная томография.
8. Как исключить острый аппендицит у ребенка с абдоминальным синдромом при геморрагическом васкулите?
а) исследовать коагулограмму;
б) провести пробное лечение васкулита преднизолоном;
в) пальпация живота под наркозом;
г) лапароскопия;
д) УЗИ брюшной полости.
9. О чем могут свидетельствовать боли в животе у ребенка на исходе ОРВИ, если при пальпации они локализуются в правой подвздошной области, области пупка и левом подреберье?
а) об остром аппендиците;
б) о мезоадените;
в) о панкреатите;
г) о туберкулезе брюшины;
д) об энтероколите.
10. Какие дифференциально-диагностические признаки при копростазе или глистной инвазии говорят в пользу кишечной колики, а не в пользу острого аппендицита?
а) двигательное беспокойство ребенка;
б) нежелание ребенка двигаться, положение на правом боку с приведенными к животу ногами;
в) лейкоцитоз;
г) отсутствие лейкоцитоза;
д) напряжение мышц брюшной стенки;
е) отсутствие напряжения мышц брюшной стенки;
ж) исчезновение болей после очистительной клизмы;
з) усиление болей после очистительной клизмы.

Использованная литература
1. Абаев Ю. К. Боли в животе у детей: практическое руководство. – Ростов н/Д, 2007. – 287 с.
2. Абдоминальная хирургия у детей: руководство / под ред. Ю. Ф. Исакова, Э. А. Степанова, Т. В. Красовской. – М., 1988. – 418 с.
3. Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей: руководство для врачей. – Л., 1983. – 408 с.
4. Исаков Ю. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов. – М., 1980. – 191 с.
5. Максимов Д. М. Острый живот в практике семейного врача // Общая врачебная практика. – 2013. – № 10. – С. 31–33.
6. Основы детской хирургии: пособие для практикующих врачей / под ред. проф. А. В. Гераськина. – М., 2009. – 216 с.
7. Рокицкий М. Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. – Л., 1979. – 184 с.
8. Степанов Э. А. Острый аппендицит у детей раннего возраста / Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов. – М., 1974. – 136 с.
9. Терновский С. Д. Диагностика некоторых хирургических заболеваний детского возраста. – М., 1948. – 128 с.