ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ.


Автор(ы): Профессор Ю. К. Абаев
Медучреждение: Редакция журнала "Здравоохранение"
 

Боль в животе у детей является частой причиной обращения родителей к врачу и одним из основных поводов для экстренной госпитализации. При этом выявление причины боли нередко представляет значительную трудность не только в амбулаторных условиях, но и в стационаре. Перед медицинским работником, обследующим ребенка с болью в животе, встает целый ряд вопросов, среди которых первый и наиболее важный – является ли абдоминальная боль проявлением острой хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, более уместный в случае хронической, рецидивирующей боли, – является ли боль в животе проявлением органического заболевания и какого, или она имеет функциональный характер? В клинической практике боль подразделяют на висцеральную, соматическую, иррадиирующую и психогенную.

Висцеральная боль развивается при воздействии патологических импульсов на внутренние органы, например желудок и кишечник. В основе данного вида боли обычно лежат растяжение и ишемия органа. Вследствие того, что нервные волокна внутренних органов симметричны, лишены миелиновой оболочки и вступают в спинной мозг на различных уровнях, висцеральная боль обычно тупая, плохо локализована и ощущается в центральных отделах живота. Боль из верхних отделов пищеварительного канала (нижний отдел пищевода, желудок) обычно чувствуется в эпигастральной области. Боль из средних отделов желудочно-кишечного тракта (например, тонкого кишечника) вызывает периумбиликальную боль, а из дистальных отделов инициирует боль в нижних отделах живота.

Соматическая боль является следствием патологической импульсации от париетальной брюшины. Причина боли заключается в ишемии, воспалении или растяжении брюшины. Далее болевой импульс передается через миелинизированные нервные афферентные волокна в дорсальные ганглии одноименной стороны на уровне того же дерматома, где локализуется источник боли. Соматическая боль острая, локализованная, усиливающаяся при движении.

Иррадиирующая боль имеет много характеристик соматической боли, но ощущается в отдаленных участках, относящихся к тому же дерматому, что и пораженный орган. Это происходит в результате деления центральных путей афферентных нервов из различных мест. Классическим примером является абдоминальная боль у пациента с пневмонией.

Психогенная боль. Основными признаками данной боли являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головной, в спине, во всем теле и др.). Нередко психогенная боль сохраняется после купирования болей других типов, существенно трансформируя ее характер, что необходимо учитывать при лечении.

Выделяют три варианта абдоминальной боли: острую, хроническую и ложную.

Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания. Временные рамки такого вида боли, как правило, обусловлены действующим поражающим фактором, однако существует условная граница – 3 месяца, после которой продолжающаяся боль носит название хронической. Подобные боли в большинстве случаев связаны с хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами. Ложная абдоминальная боль обусловлена заболеваниями, не связанными непосредственно с поражением органов брюшной полости (болезни органов грудной полости, забрюшинного пространства, ротоглотки, ЦНС, позвоночника и др.).

Причины абдоминальной боли у детей многообразны, среди них различают интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

Интраабдоминальные причины боли:

  • спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов, натяжение их связочного аппарата, а также капсулы органа и выводных протоков (обструкция полых органов – кишечника, желчных, панкреатических путей и др.);
  • заболевания органов брюшной полости (воспалительные, опухолевые и др.): острый аппендицит, холецистит, пептические язвы желудка, кишечника, дивертикулит, гастроэнтерит, региональный энтерит, колит (язвенный, инфекционный), гепатит, мезоаденит, панкреатит, воспаление органов малого таза и др.;
  • перфорация и пенетрация язвы полого органа с переходом воспалительного процесса на брюшину – перитонит (первичный, вторичный) в результате перфорации полого органа (бактериальный, небакте-риальный);
  • гипоксия и ишемия органов брюшной полости и малого таза: стеноз ветвей брюшной аорты, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация кишечника, инфаркты кишечника, селезенки, печени, заворот желчного пузыря, яичника и др.;
  • другие заболевания: синдром раздраженного кишечника, периодическая болезнь и др.

Экстраабдоминальные причины боли:

  • заболевания органов грудной полости: пневмония, плеврит, болезни пищевода, сердца и др.;
  • неврогенные: опоясывающий лишай, заболевания позвоночника и др.;
  • заболевания органов забрюшинного пространства: ретроперитонеальные опухоли, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, паранефрит и др.;
  • метаболические нарушения: сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, порфирия, уремия и др.;
  • экзогенные факторы: хроническая интоксикация свинцом, укус насекомого и др.;
  • прочие заболевания и синдромы: истерия, синд­ром Мюнхаузена, отмена наркотиков и др.

Острая боль в животе является основным симп­томом острой хирургической патологии органов брюшной полости. Особенностью данных заболеваний при всем различии причин возникновения и патогенетических механизмов является то, что все они в большинстве случаев приводят к развивающемуся в течение короткого периода времени фатальному нарушению жизненно важных функций организма и представляют непосредственную угрозу жизни пациента. При этом во многих случаях возникают показания для экстренного оперативного лечения, что уменьшает потребность в точном топическом диагнозе на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Таким образом, задачей медицинского работника, оказывающего помощь ребенку с острой болью в животе на догоспитальном этапе, является не столько точная диагностика заболевания, сколько проведение следующих мероприятий:.

оценка симптомов заболевания и квалификация ребенка как больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости;

выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;

профессиональное поддержание жизнедеятельности организма пациента в течение всего периода транспортировки в стационар.

Среди всех проявлений заболеваний, сопровождающихся острой болью в животе, необходимо выделить наиболее значимые – симптомы «тревоги», наличие которых свидетельствует о высокой вероятности острой хирургической патологии органов брюшной полости и указывает на необходимость неотложных диагностических и лечебных мероприятий:

  • возникновение острой боли в животе как первого симптома болезни;
  • отказ от еды, изменение поведения ребенка (громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение);
  • пробуждение от боли или невозможность уснуть;
  • появление рвоты на фоне боли;
  • задержка стула, газов или диарея, метеоризм;
  • запавшие глаза, заострившийся нос;
  • бледность, холодный пот (сосудистый коллапс);
  • тахикардия, не соответствующая температуре тела;
  • тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица;
  • защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Последний симптом является самым важным, «сверхпризнаком» всех абдоминальных катастроф. Выявление пассивного мышечного напряжения передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и, как правило, свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложной госпитализации.

При клиническом обследовании ребенка с острой болью в животе по возможности точно устанавливают длительность заболевания и максимально подробно выясняют различные характеристики абдоминального болевого синдрома.

Начало острой абдоминальной боли. Необходимо установить точное время (час, минуты) появления боли, а также обстоятельства, при которых она возникла. Внезапность появления боли характерна для заболеваний группы острого живота. Хроническая боль чаще указывает на рецидивирующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

Сроки появления и продолжительность боли. Постоянная и непрерывная боль может быть признаком воспаления брюшины (острый аппендицит, перитонит). Кратковременная эпизодическая боль встречается как при поражении органов желудочно-кишечного тракта, так и при внеабдоминальных заболеваниях.

Внезапная боль возникает практически мгновенно – в течение нескольких секунд или минут – и, как правило, носит выраженный характер. Такое начало заболевания типично для перфорации внутреннего полого органа, разрыва аневризмы аорты, перекрута яичника и др.

Постепенное начало боли (в течение десятков минут, нескольких часов или на протяжении суток) сопровождается ее неуклонным нарастанием. Такой дебют болезни характерен для острого аппендицита, острого холецистита, дивертикулита, непроходимости тонкого кишечника, острой мезентериальной ишемии и ряда других заболеваний.

Медленное развитие боли (в течение нескольких суток или недель) характерно для злокачественных новообразований, например для опухоли толстого кишечника, обусловившей развитие кишечной непроходимости. Особую группу составляют пациенты, недавно перенесшие закрытую травму живота (автомобильная авария, избиение, падение с высоты и т. д.). В этих случаях выявление временной связи между травмой и развитием острой абдоминальной боли позволяет заподозрить повреждение того или иного органа брюшной полости.

Необходимо помнить, что острая боль в животе может возникнуть как при новом патологическом процессе (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.), так и при внезапном обострении хронического заболевания (перфорация пептической язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и др.) или двухмоментном разрыве паренхиматозного органа вследствие перенесенной ранее травмы (подкапсульная гематома селезенки).

Интенсивность боли. Резкая, сильная и внезапная боль чаще указывает на острые хирургические заболевания органов брюшной полости с большой вероятностью перфорации в брюшную полость. Невыраженная или умеренная боль требует дифференциальной диагностики между хроническими заболеваниями органов пищеварения и ложным абдоминальным болевым синдромом, возникающим при других заболеваниях (рефлекторные, отраженные боли).

Интенсивность острой абдоминальной боли трудно оценить объективно, поскольку восприятие боли индивидуально и эмоционально окрашено. Ребенка среднего и старшего возраста можно попросить сравнить боль с чем-либо. Впрочем, поведение и внешний вид ребенка во многих случаях могут достоверно свидетельствовать о степени интенсивности болевого синдрома.

Динамика боли. Прогрессирование или стихание с момента начала, а также изменение характера боли – ключевые факторы в диагностике острой абдоминальной боли. Именно эти параметры характеризуют понятие «острый живот», которое иногда используют для определения боли при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Ведущим симптомом острого живота является сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в брюшной полости. Как правило, позднее боль приобретает устойчивый характер – становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при любом физическом напряжении или движении пациента, что свидетельствует о раздражении брюшины.

Такой сценарий развития острой абдоминальной боли наиболее характерен для перфорации любого из полых органов брюшной полости с последующим развитием перитонита. Это состояние возможно при прободной пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром деструктивном аппендиците и холецистите, перфорации кишечника, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, панкреонекрозе. Интенсивность боли в этих случаях зависит от количества и химических свойств биологической жидкости (желудочного, кишечного, панкреатического сока, желчи, соляной кислоты, крови, мочи), воздействующей на париетальную брюшину.

Уменьшение интенсивности острой абдоминальной боли далеко не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, при остром аппендиците боль в животе может уменьшаться при перфорации червеобразного отростка вследствие его декомпрессии и одновременно приводить к развитию перитонита с изменением картины абдоминальной боли.

Характер боли. Существует множество способов описания характера острой боли в животе. Пациенты могут определять ее как схваткообразную, ноющую, тянущую, колющую и т. д. Данные проявления боли могут встречаться при многих заболеваниях и не являются характерными для конкретной нозологической формы. Тем не менее из этого множества эмоциональных характеристик врач должен выбрать те, которые позволят установить характер боли, а именно боль постоянная или перемежающаяся (коликообразная).

Примером острой постоянной абдоминальной боли может служить типичная картина острого живота, о которой говорилось выше. Приступообразная или интенсивная схваткообразная боль развивается в результате сокращения гладких мышц полых органов и протоков при их выраженном растяжении вследствие возникновения препятствия на пути их опорожнения (желчная, почечная, кишечная колика). Приступы боли в данном случае могут чередоваться с относительно спокойными промежутками времени различной продолжительности, которых, впрочем, может и не быть.

Зависимость и усиление боли от движения (при кашле, чихании, глубоком дыхании, натуживании), а также при физиологических отправлениях является патогномоничным симптомом перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Пациенты, страдающие от колики, а также вследствие ишемии внутренних органов при острых хирургических заболеваниях, напротив, не могут находиться в покое, мечутся в постели из-за боли, которую не облегчает изменение положения. Глубокое дыхание приводит к усилению боли, связанной с раздражением диафрагмы (например, при поддиафрагмальном абсцессе).

Время появления боли и связь с приемом пищи. Важно установить, связана ли острая абдоминальная боль с приемом пищи. При этом целесообразно ориентироваться на следующие особенности:

  • голодная и ночная боль встречается при антральном гастрите, дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
  • боль во время еды или спустя 10–15 мин после нее – при эзофагите, фундальном и аллергическом гастрите, остром панкреатите, холецистите;
  • поздняя боль, спустя 1–2 ч после еды, более характерна для антрального гастрита, язвы антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Локализация боли. Острая боль в животе обычно бывает диффузной или локализованной над органом, в анатомической проекции которого она определяется. Устойчиво локализованная острая абдоминальная боль является свидетельством воспаления париетальной брюшины. Однако необходимо помнить о возможном распространении и иррадиации боли за пределы пораженной области и о том, что связь между болью и органом, в проекции которого она локализована, относительна. После возникновения разлитого перитонита локализация и характер боли могут существенно измениться. Диффузная боль часто сопровождает непроходимость тонкого кишечника, мезентериальную ишемию, почечную колику или, напротив, свидетельствует об интактности париетальной брюшины.

Разлитая выраженная боль встречается при абдоминальных поражениях (остром аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните, панкреатите, мезентериальном лимфадените, остром гастроэнтероколите, тромбозе мезентериальных сосудов, дивертикулите и др.), а также при внеабдоминальных заболеваниях (диабетической коме, менингите, пневмонии, пиело- и гломерулонефрите, абдоминальной пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме). Разлитая невыраженная боль может возникать при таких абдоминальных заболеваниях, как легкая форма энтерита, начальная стадия вирусного гепатита, лямблиоз, глистная инвазия, опухоли брюшной полости, а также при ряде внеабдоминальных заболеваний (кори, коклюше, скарлатине, миокардите, перикардите).

Боль в эпигастральной области и правом подреберье чаще встречается при поражении диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и печени, поджелудочной железы, а также при внеабдоминальных заболеваниях (правосторонней пневмонии, заболеваниях сердца, перикарда и плевры, правостороннем пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уролитиазе).

Боль в эпигастральной области и левом подреберье отмечается при хиатальной грыже, фундальном гастрите, панкреатите, поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, запорах, а также при внеабдоминальных заболеваниях (левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии).

Боль в околопупочной области встречается при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, тощей и тонкой кишки, брыжейки кишечника, брюшной аорты, глистной инвазии, лямблиозе, болезни Крона, панкреатите. Острая боль в околопупочной области часто встречается в начальной стадии острого аппендицита, а также при внеабдоминальных заболеваниях (рецидивирующих инфекциях, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, психогенно обусловленной абдоминальной боли, пупочной колике неясного генеза у детей раннего возраста).

Боль в правой подвздошной области локализуется при остром аппендиците, дивертикулите, тифлите, мезентериальном лимфадените, непроходимости толстого кишечника, запоре, язвенном колите, аднексите и перекруте яичника, а также при внеабдоминальных заболеваниях (пиелонефрите, уролитиазе, ангине, иногда при правосторонней базальной пневмонии).

Боль в левой подвздошной области отмечается при сигмоидите, остром колите, непроходимости толстого кишечника, запоре, аднексите, а также при внеабдоминальных заболеваниях (пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

Боль в нижних отделах живота нередко развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, перемещения воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости, например при прободной язве желудка, травме двенадцатиперстной кишки, панкреонекрозе и др.

Миграция боли. Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся заболеваний органов брюшной полости: ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. В большинстве случаев подобная боль встречается при заболеваниях брыжейки. Хотя распространено мнение, что боль сосудистого, ишемического генеза возникает внезапно, носит диффузный, интенсивный характер и неизбежно приводит к фатальным последствиям, на практике боль при ишемии сосудов брыжейки постоянная, разлитая, не очень сильная и проявляется в течение нескольких суток до развития коллапса или перитонита. Кроме того, начало заболевания сопровождается усиленной перистальтикой кишечника, диареей и метеоризмом, которые трансформируются в устойчивое вздутие кишечника.

Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается перитонитом. Так, при перфорации пептической язвы боль, возникающая в эпигастральной области, впоследствии смещается в правый нижний квадрант живота или малый таз, поскольку там оказывается секрет желудка или двенадцатиперстной кишки. Миграция боли характерна для острого аппендицита, при котором боль обычно начинается в эпигастрии или мезогастрии, а затем смещается в правый нижний квадрант живота (симптом Волковича – Кохера). Различие между миграцией и иррадиацией боли состоит в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значительной динамике патологического процесса.

Иррадиация боли. Характер иррадиации острой абдоминальной боли имеет большую диагностическую ценность. Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинномозговых корешков, соответствующих пораженному органу. При этом боль часто распространяется на органы, расположенные вблизи от первичного очага заболевания. Другой механизм иррадиации заключается в распространении острой боли в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами, которые закладываются в процессе эмбриогенеза или формируются в течение жизни человека. Типичные примеры иррадиации боли:

  • в правую лопатку и надлопаточную область – при заболеваниях печени, желчного пузыря;
  • в межлопаточную область – при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки), болезнях билиарной системы;
  • опоясывающая боль – при панкреатите, язве двенадцатиперстной кишки, дуодените;
  • в область крестца – при заболеваниях аноректальной области.

Характерным примером является боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси – Георгиевского).

Факторы, способствующие изменению боли. Соматическая боль усиливается при движении. Уменьшение боли после отхождения стула и газов предполагает источник боли преимущественно в толстом кишечнике, а облегчение после рвоты – в проксимальных отделах пищеварительного тракта.

Симптомы, сопутствующие боли. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, тогда как для соматических заболеваний больше характерна обратная последовательность симптомов. При наличии рвоты с примесью желчи у любого ребенка необходимо предполагать непроходимость кишечника. Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением, однако может встречаться и при других заболеваниях. Диарея с примесью крови в кале предполагает наличие воспалительного заболевания толстого кишечника или инфекционного энтероколита. Стул типа «малинового желе» характерен для инвагинации кишечника. Задержка стула и затруднение отхождения газов предполагают кишечную непроходимость.

Частые болезненные мочеиспускания мутной мочой свидетельствуют об инфекции мочевого тракта. Гнойные выделения из влагалища позволяют думать о воспалительных заболеваниях органов малого таза и половых органов у девочек. Кашель, одышка, боли в груди часто связаны с болезнями органов грудной клетки. Полиурия и полидипсия свидетельствуют в пользу сахарного диабета. Наличие лихорадки указывает на вероятность воспалительного заболевания. Высокая температура с ознобом типична для пиелонефрита и пневмонии. Тахикардия и гипотензия предполагают наличие гиповолемии. Если девочка, у которой уже начались месячные, находится в состоянии шока, необходимо заподозрить внематочную беременность. Гипертензия может быть связана с болезнью Шенлейна – Геноха или гемолитико-уремическим синдромом. Дыхание Куссмауля может свидетельствовать о диабетическом кетоацидозе.

Медикаментозный анамнез. Необходимы подробные сведения о принимаемых накануне возникновения абдоминального болевого синдрома лекарствах, так как некоторые из них (эритромицин, салицилаты и др.) могут быть причиной боли в животе.

Фармакологический анамнез. Детям, страда­ющим от острой боли, особенно при ее постепенном развитии, родители нередко дают лекарства для облегчения состояния. Наиболее часто в этих случаях фигурируют спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин. Динамика боли под влиянием медикаментов является очень ценной информацией. Так, прием НПВП не приводит к уменьшению боли при перитоните и коликах и значительно усиливает боль при пептической язве желудка. Противокислотные средства, напротив, эффективны при пептической язве желудка и патологии пищевода, однако бесполезны при перитоните и коликах.

Желчную и почечную колику может облегчить введение метамизола натрия («Спазган», «Баралгин М»), оказывающего анальгетическое, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действие. Введение миотропных спазмолитиков («Но-шпа», «Дротаверин», «Дюспаталин») также способно облегчить приступообразную боль в животе. Однако необходимо помнить, что эти препараты, как и наркотические анальгетики ряда морфина, могут быть неэффективны и даже опасны при желчной колике, поскольку способны усиливать спазм сфинктера Одди. Известно, что выраженным спазмолитическим действием при желчной колике обладает принятый сублингвально нитроглицерин.

Одним из ключевых факторов, помогающих установлению причины острой абдоминальной боли, является возраст ребенка. Ниже приведены заболевания и состояния, сопровождающиеся острой болью в животе, типичные для различных периодов детского возраста.

Гинекологический анамнез. У девочек необходимо собрать данные о менструациях, сексуальной активности и методах контрацепции. Неожиданно возникшая непродолжительная боль в нижнем отделе живота у девочек-подростков в середине цикла овуляции может свидетельствовать об овуляционном синдроме. Аменорея у менструирующих девочек позволяет предположить беременность. Сведения о наличии многих сексуальных партнеров и использовании внутриматочных контрацептивных средств может указывать на воспалительные заболевания органов малого таза. Использование внутриматочных контрацептивов, присутствие в прошлом воспалительных гинекологических заболеваний или перевязка маточной трубы увеличивают риск развития внематочной беременности.

Показания для консультации хирурга детей с острой болью в животе:

  • выраженная или усиливающаяся боль в животе с прогрессирующими признаками дегидратации;
  • рвота с примесью желчи или кишечного содержимого;
  • пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (defanse musculare);
  • наличие положительного симптома Щеткина – Блюмберга;
  • выраженное вздутие живота с диффузным тимпанитом;
  • признаки, свидетельствующие о наличии жидкости или крови в брюшной полости;
  • выраженная абдоминальная травма;
  • подозрение на хирургическую причину боли;
  • абдоминальная боль, причину которой установить затруднительно.

Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных причин требуют высокопрофессиональных знаний. Правильный диагноз заболевания при острой боли в животе у ребенка основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования и применении дополненных лабораторно-инструментальных методов

 

Использованная литература.

1. Абаев Ю. К. Боли в животе у детей: практическое руководство. – Ростов н/Д, 2007. – 287 с.

2. Ашкрафт К. У. Детская хирургия / К. У. Ашкрафт, Т. М. Холдер. В 3 т. – СПб., 1996. – Т. 1. – 384 с.

3. Григович И. Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. – Петрозаводск, 1996. – 256 с.

4. Заболевания органов пищеварения у детей / под ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской. – М., 1999. – 210 с.

5. Исаков Ю. Ф. Абдоминальная хирургия у детей: руководство / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, Т. В. Красовская. – М., 1988. – 416 с.

6. Корниенко Е. А. Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13, № 18. – С. 1197–1201.

7. Пугачев А. Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста. – М., 1982. – 288 с.