Синдром рвоты у детей: причины и особенности клинических проявлений

Профессор И. В. Василевский

Белорусский государственный медицинский университет

 

Рвота является частым симптомом многих патологических состояний у детей – от однократной, не представляющей опасности для ребенка, до многократной, нередко свидетельствующей о возникновении угрозы жизни пациента. Во всех ситуациях для уточнения ее причин необходимо провести тщательный анализ анамнеза и по возможности полное комплексное обследование ребенка. Собирая анамнез, осуществляя клиническое, инструментальное и лабораторное обследование пациента, медицинский работник должен стремиться определить основной патогенетический механизм рвоты и в зависимости от этого уточнить план диагностики и лечения. Следует помнить, что повторная рвота часто приводит к серьезным клиническим и метаболическим нарушениям, угрожает жизни ребенка.

Необходимо подчеркнуть, что рвота – это прежде всего компенсаторный акт. И здесь же следует заострить внимание на одном очень важном положении педиатрии: у детей довольно быстро включаются в действие компенсаторные (адаптивные) механизмы, но, к сожалению, порой их действие быстро истощается, то есть компенсированные функции сменяются декомпенсированным состоянием.

Кроме того, рвота – сложный рефлекторный акт, который обусловлен возбуждением рвотного центра, вызванным изменением внешней среды (укачивание, раздражение зрительных или обонятельных рецепторов), либо раздражениями, идущими из внутренней среды организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек и т. д.). В большинстве случаев рвоте предшествует тошнота, а иногда гиперсаливация.

Рвотный центр находится в нижней части дна IV желудочка продолговатого мозга. Считается, что рвотный центр активируется непосредственно афферентными импульсами, возникающими в различных областях организма, тогда как на хеморецепторную (пусковую) зону воздействуют многие лекарственные средства и токсины. Таким образом, место возникновения рвотного рефлекса может быть как на периферии (рецепторы внутренних органов), так и в продолговатом мозге (хеморецепторная пусковая зона). Рвотный центр находится также под регулирующим воздействием коры головного мозга.

Акт рвоты состоит из ряда последовательных, координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох. Затем опускается надгортанник, одновременно поднимается гортань и закрывается голосовая щель (чем обеспечивается изоляция дыхательных путей от рвотных масс). Мягкое нёбо, приподнимаясь, отгораживает носовую полость. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого желудка в область дна желудка. При плотно закрытом привратнике и широко раскрытом входе в желудок, расширенном и укороченном пищеводе происходит сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса. Возникшее повышенное внутрибрюшное давление способствует стремительному выбрасыванию содержимого желудка наружу. Нередко акт рвоты сопровождается усиленной антиперистальтикой кишечника, в результате чего содержимое кишечника может попадать в желудок и составлять содержимое рвотных масс. Рвота сопровождается ощущением общей слабости, побледнением лица, выделением пота, падением артериального давления, учащением ритма сердечной деятельности (табл. 1). Указанные явления проходят, когда прекращается рвота.

 

Таблица 1. Физиологические реакции, возникающие при тошноте и рвоте

Изменение органов и систем Основная причина
Гиперсаливация Близкое расположение рвотного центра к черепным нервам, иннервирующим слюнные железы
Тахикардия Стрессовая реакция
Снижение желудочной секреции Угнетение эфферентной вагусной регуляции желудка
Дефекация Близкое расположение рвотного центра к участкам мозга, контролирующим акт дефекации

 

Факторы, вызывающие рвотный рефлекс, многообразны, что объясняется большим числом связей, существующих между рвотным центром и всеми системами организма. Еще ведущие педиатры прошлого Н. Ф. Филатов, М. С. Маслов придавали большое значение анализу характера рвотных масс при проведении дифференциальной диагностики и определении последующего лечения причин, вызывающих рвоту.

В зависимости от причин, вызвавших рвотных рефлекс, условно различают рвоту:

  • неврогенного происхождения (источник рвоты – в головном, спинном мозге или звеньях периферической нервной системы) (табл. 2);
  • висцерального происхождения (при поражении внутренних органов);
  • гематогенно-токсическую (обменные нарушения в организме или попадание ядов и токсических веществ).

Таблица 2. Характеристика рвоты неврогенного происхождения

Признак Наличие и выраженность
Тошнота Может быть умеренной или отсутствовать
Натуживание при рвоте Не характерно
Повторные акты рвоты Частые, вплоть до неукротимых
Связь с приемом пищи Отсутствует
Общее самочувствие Быстро ухудшается
Подавление рвоты Самостоятельно нельзя
Характер рвотных масс Желудочный сок, свежесъеденная пища или выпитая жидкость
Сопутствующие явления Сильная головная боль
Патология других органов и систем Поражение центральной нервной системы; возникновение очаговой симптоматики

 

К первой группе относятся условно-рефлекторная рвота, наступающая уже при виде или даже только при представлении каких-либо вызывающих отвращение факторов (насекомые в тарелке с едой и т. д.); психогенная рвота, связанная с острыми эмоциональными расстройствами, утомлением (табл. 3); рвота, вызванная расстройством мозгового кровообращения или органическим заболеванием мозга или его оболочек (приступы мигрени, сотрясение мозга, кровоизлияние в мозг, менингит, опухоль мозга); рвота при раздражении или поражении органов равновесия – мозжечка или ушного лабиринта (например, при укачивании, болезни Меньера); рвота при глаукоме – один из очень важных и характерных симптомов острого повышения внутриглазного давления; рвота, сопровождающая поражение спинного мозга.

 

Таблица 3. Характеристика психогенной рвоты у детей

Признак Наличие и выраженность
Пол В основном женский
Возраст Чаще у школьников
Тошнота Часто отсутствует
Натуживание во время рвоты Отсутствует; рвота происходит легко
Повторность рвоты Чаще не характерна
Связь с приемом пищи Наступает вскоре после начала еды или может отсутствовать
Влияние настроения и других психогенных факторов Характерно
Подавление рвоты Удается не всегда
Характер рвотных масс Свежесъеденная пища, без патологических примесей
Сопутствующие явления Чаще отсутствуют
Место возникновения рвоты В общественных местах случается редко
Сочетание с анорексией Нередко

 

Висцеральная рвота вызывается состояниями, связанными с раздражением слизистой оболочки желудка (острый гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, сужение и спазм привратника). Сюда также относят поражение кишечника (энтероколит, острый аппендицит, непроходимость), болезни желчного пузыря и печени (холецистит, желчнокаменная болезнь, гепатиты), острый панкреатит, перитонит, воспаление внутренних половых органов у девушек, ранняя беременность, поражение почек, раздражение корня языка, зева, глотки, надгортанника.

Гематогенно-токсическую рвоту могут вызывать различные ядовитые вещества, циркулирующие в крови. К ним относятся яды, попавшие в организм извне (например, при вдыхании), принятые внутрь или введенные другим способом (при приеме ряда лекарственных средств: морфина, препаратов наперстянки, горицвета и др.), а также яды, образующиеся в самом организме (при функциональной недостаточности печени, почек, при инфекционных заболеваниях).

При возникновении у родителей жалоб на появление рвоты у ребенка обязательно нужно выяснить у них следующие принципиально важные моменты:

  • была один раз или многократно (возможно, носила характер неукротимой);
  • возникает натощак или после приема пищи;
  • есть ли примеси в рвотных массах, запах;
  • дает ли рвота облегчение;
  • были ли погрешности в питании (родители часто считают, что рвота возникает из-за переедания или плохого качества пищи);
  • повышается ли температура тела, сколько дней она длится и что появилось раньше – рвота или температура;
  • были ли боли в животе.

Только с учетом полученных ответов можно ставить диагноз и определять терапию (табл. 4).

 

Таблица 4. Дифференциальный диагноз рвоты в зависимости от ее вида

Вид рвоты Заболевания
Пищеводная (возникает во время приема пищи) Стеноз пищевода, врожденный короткий пищевод, последствия ожогов пищевода
Желудочная:

фонтаном

 

со слизью

 

на фоне болей в животе

 

Пилоростеноз и пилороспаз, адреногенитальный синдром

 

Гастрит (если рвота приносит облегчение)

 

Язвенная болезнь (если рвота приносит облегчение)

Упорная, навязчивая, сопровождается болями в правом подреберье Желчнокаменная болезнь
С примесью желчи Дискинезия 12-перстной кишки
Упорная, навязчивая, не приносит облегчения, может сопровождаться повышенной саливацией и тошнотой Панкреатит
Упорная, навязчивая, с запахом каловых масс Кишечная непроходимость

 

Исследование рвотных масс может дать много ценной информации при диагностике ряда заболеваний у ребенка. Обычно при осмотре определяют объем рвотных масс, изменение остатков пищи, наличие примесей (табл. 5) и запах. При подозрении на инфекционно-токсический характер воспаления или на отравление рвотные массы направляют на лабораторное исследование. Объем рвотных масс, превышающий количество принятой перед этим пищи, указывает на расширение желудка и задержку эвакуации. Об этом же говорит наличие в рвотных массах пищи, принятой за несколько часов до рвоты или накануне. Темно-коричневый и темно-зеленый цвет рвотных масс указывает на продолжительность пребывания пищи в желудке. Мало измененный вид кусочков хлеба или мяса, принятых за несколько часов до рвоты, свидетельствует о недостаточной переваривающей активности желудочного сока.

 

Таблица 5. Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от наличия примесей в рвотных массах

Характер примеси в рвотных массах Причины данного состояния
Пища или свернувшееся молоко Недоношенность, морфофункциональная незрелость, перекорм, аэрофагия, стеноз пищевода, атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, короткий пищевод
Свернувшееся молоко Пилоростеноз, адреногенитальный синдром, пищевая аллергия (гастроинтестинальная форма)
Желчь Атрезия или стеноз 12-перстной кишки, атрезия тонкой и толстой кишки, дискинезия желудочно-кишечного тракта (дуоденостаз), дуоденогастральный рефлюкс, мекониевый илеус, мекониевый перитонит, истинный мегадуоденум, мегаколон
Слизь Острый или хронический гастрит, пищевая аллергия (гастроинтестинальная форма), бронхит (дети раннего возраста могут заглатывать мокроту, при приступе кашля бывает рвота с примесью слизи или мокроты)
Гной Флегмона желудка
Кровь Истинная мелена, язвы пищеварительного тракта, меккелев дивертикул, инвагинация, онкогематологические заболевания
Алая кровь Из отделов, расположенных выше желудка: носовое кровотечение, из десен, глотки, дыхательных путей; ожоги или язвы пищевода
«Кофейная гуща» Из желудка и 12-перстной кишки (эрозивно-язвенное поражение), гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (непереносимость белков коровьего молока, сои), при воспалении (хеликобактерной этиологии или обусловленным вирусом Эпштейна – Барр)
Большое количество крови Массивное острое или длительное капиллярное кровотечение, ожог пищевода, язва пищевода, варикозное расширение вен пищевода, синдром портальной гипертензии
Примесь каловых масс Поздняя стадия разных форм кишечной непроходимости

 

Рвота натощак только жидким содержимым указывает на гиперсекрецию желудка. Примесь желчи в рвотных массах говорит о силе рвотных движений и неполном закрытии привратника. При свежем кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в рвотных массах отмечается алая кровь и, наоборот, при давних кровотечениях массы окрашены в темно-коричневый цвет. При молочнокислом брожении рвотные массы имеют кисловатый, прогорклый спиртовой запах, при уремическом состоянии – запах аммиака (табл. 6)

 

Таблица 6. Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от запаха рвотных масс

Запах рвотных масс Состояния, при которых он встречается
Прогорклого масла Гипо- и ахлоргидрия
Кислый Рвота желудочным содержимым
Тухлый Застой пищи в желудке
Каловый Кишечная непроходимость
Аммиачный Хроническая почечная недостаточность
Винный Мальабсорбция, отравление стиральным порошком, шампунем
Ацетона Сахарный диабет, ацетонемическая рвота, органический ацидемии (ацидурии)
Гнилостный Дивертикул пищевода

 

Рвота у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых, и наступает, как писал известный русский педиатр Н. Ф. Филатов, «тем легче, чем моложе ребенок». Рвота у детей имеет различное значение в диагностике заболеваний в зависимости от возраста: у детей старшего возраста она по характеру и причинам возникновения мало отличается от рвоты у взрослых, а у детей раннего возраста она нередко является главным симптомом заболевания.

У детей первых месяцев жизни рвота может принимать своеобразную форму срыгивания, которая отличается от рвоты тем, что происходит очень легко, без предварительной тошноты, напряжения брюшного пресса, побледнения лица и каких-либо неприятных ощущений. Механизм срыгивания заключается в сокращении желудка при открытой кардии. Происходит под влиянием рефлекса, идущего через автономную систему иннервации желудка, то есть через местные ганглии, заложенные в стенке желудка в области кардии и привратника. Частота срыгивания варьирует от 18 до 40% случаев у детей, обращающихся за консультацией к педиатру. Не менее 67% всех 4-месячных детей срыгивают хотя бы один раз в сутки. Почти 23% родителей рассматривают срыгивания как повод для беспокойства. По данным S. P. Nelson и соавт. (1997), у половины детей до 3 месяцев наблюдается регургитация: пик частоты приходится на 4 месяца (67%), наиболее выраженное ее падение наблюдается в возрасте от 6 до 7 месяцев, а к 10–12 месяцам частота срыгивания снижается до 5%.

Необходимо указать на следующие анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, которые приводят к срыгиванию:

  • морфологическая и функциональная незрелость нервно-мышечных структур пищеварительного тракта;
  • вертикальное положение желудка;
  • слабая выраженность малой кривизны и дна желудка;
  • широкий вход и недостаточность кардиального сфинктера;
  • сравнительно мощный привратник и плотная сеть нервных сплетений в нем, сохраняющаяся до 2-летнего возраста.

Большое значение имеет и вхождение пищевода в желудок не под острым, а под прямым углом, что в сочетании почти с постоянным горизонтальным положением грудного ребенка способствует легкому поступлению жидкой пищи из желудка в пищевод. Срыгивание и рвота у детей первых недель и месяцев жизни чаще имеет функциональный характер. Простое срыгивание нередко наблюдается у детей при беспорядочном грудном кормлении, обычно при перекорме, и считается до известной степени физиологическим процессом, к 4–6 месяцам жизни оно прекращается.

Так называемая привычная рвота наблюдается у детей-аэрофагов, которые при каждом глотке пищи проглатывают воздух, находящийся в полости глотки. Это обусловлено отсутствием у них «глотательного» дыхания – рефлекторного акта, когда при начале глотательного движения происходит слабый, но отчетливый вдох, производимый слабым сокращением диафрагмы. Это движение удаляет воздух из полости глотки и предохраняет желудок от раздувания. У маленьких детей такой автоматический рефлекс еще не выработан, поэтому после заглатывания воздух с силой вырывается обратно из желудка в виде отрыжки, увлекая за собой и его содержимое.

Встречаются дети с атонией (недостаточностью кардиального сфинктера), у которых срыгивание легко наступает вследствие небольшого давления на живот (например, при пеленании ребенка или поднятии его после кормления), а также напряжения брюшной стенки при плаче. При этом молоко из желудка легко затекает в пищевод и, раздражая его слизистую оболочку, может вызывать рвоту. Спазм кардии и привратника также может вызывать рвоту. При спазме кардиального сфинктера тотчас после кормления или даже во время кормления выливается не измененное молоко.

Причины срыгивания и рвоты у детей раннего возраста можно объединить в две группы:

1) функциональные:

  • нарушение рефлекторной деятельности;
  • недоразвитие нервно-мышечного аппарата;
  • нарушение режима питания;
  • гиповитаминоз В1;
  • патология нижележащих отделов ЖКТ;
  • последствия перинатальной гипоксии: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости; гипертензионно-гидроцефальный синдром;

2) органические:

  • пороки развития пищевода;
  • дивертикул пищевода;
  • хиатальная грыжа;
  • пороки развития желудка (удвоение, «каскадный», пилоростеноз);
  • пороки развития кишечника: стеноз 12-перстной кишки, атрезия тонкой кишки; мальротация кишечника;
  • врожденный паралич диафрагмы.

Часто синдром срыгивания и рвоты на первом году жизни ребенка обусловлен перинатальной энцефалопатией. Она возникает в результате острой или хронической гипоксии (нехватки кислорода) плода и травм во время родов. Это так называемый синдром вегето-висцеральных нарушений. Срыгивания и рвота не только доставляют сильное беспокойство родителям, они могут провоцировать развитие разных проблем у малыша: дефицит веса, нарушение обмена веществ, воспаление слизистой оболочки пищевода – эзофагит. При упорной рвоте организм младенца теряет большое количество воды, возникает дегидратация. Самым грозным осложнением является аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути) с возможным развитием асфиксии новорожденных и синдрома внезапной смерти или аспирационной пневмонии (воспаление легких вследствие аспирации).

Распознавание рвоты органического происхождения у новорожденных детей имеет исключительно важное значение, так как упорная рвота в этом возрасте является ведущим симптомом ряда пороков развития, нарушающих прохождение пищи по пищеварительному тракту и требующих неотложного хирургического вмешательства. К таким порокам развития относятся: атрезия пищевода, пороки развития 12-перстной кишки, нарушение ее проходимости при кольцевидной поджелудочной железе, атрезия тонкого или толстого кишечника, а также некоторые формы диафрагмальной грыжи. Непостоянный характер рвоты с периодической задержкой стула может указывать на частичную непроходимость кишечника в по причине незаконченного его поворота, а также стеноза пищевода вследствие эмбриональных тяжей и спаек в брюшной полости, которые сдавливают тот или иной отдел желудочно-кишечного тракта.

При дифференциальной диагностике рвоты у новорожденных следует помнить о возможности мекониальной непроходимости (при илеусе и перитоните), возникающей при муковисцидозе. У детей первых недель жизни упорная рвота может быть симптомом сольтеряющей формы адреногенитального синдрома с нарушением обмена электролитов.

У старших детей рвота утром натощак с выделением большого количества слюны и слизи наблюдается при хроническом гастродуодените с повышением секреторной активности слизистой желудка вследствие накопления в нем значительного количества желудочного сока. Всегда при наличии рвоты необходимо уточнить у родителей ребенка время ее наступления, связь с приемом пищи и наличием болей в животе, объем и характер рвотных масс и примесей к ним.

Рвота через 10–15 мин после еды может указывать на функциональную диспепсию, острый гастрит, опухолевый процесс кардиального отдела желудка. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1–2 дня до ее возникновения, характерна для стеноза привратника. Следует подчеркнуть, что у детей с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки рвота часто возникает на высоте болевого синдрома, причем после рвоты наступает облегчение. При остром панкреатите, почечной колике рвота не вызывает прекращения болей. Таким образом, наиболее часто рвота возникает при различных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Например, так называемая пищеводная рвота встречается при дивертикулах и сужениях пищевода, характеризуется содержанием в рвотных массах мало измененной пищи, отсутствием соляной кислоты, иногда имеет гнилостный запах.

Редко рвота может сигнализировать о начале острой кишечной инфекции. При остром аппендиците рвота наблюдается чаще. Упорная рвота возникает при непроходимости кишечника, при этом рвотные массы имеют фекальный запах. Острый перитонит сопровождается постоянной мучительной рвотой, вместе с тем сопутствующей тошноты почти не наблюдается. Рвота у детей может возникать при эмболии и тромбозе мезентериальных сосудов, при ущемленных грыжах, гельминтозах. Нередко рвота возникает при заболеваниях печени, почек, мочевыводящих путей. В случае когда в хирургическое отделение поступают дети с картиной абдоминального синдрома с рвотой на фоне повышенной температуры, часто имеет место классическая картина острого пиелонефрита.

Родители каждого ребенка (особенно младенца!) должны знать, в каких случаях при появлении рвоты требуется немедленная помощь врача.

Нужно вызвать скорую помощь при следующих симптомах:

  • в рвотных массах примесь крови красного или коричневого цвета;
  • частая повторная (более четырех раз за 2 ч) рвота;
  • рвота сопровождается высокой температурой, сильной головной болью;
  • ребенок становится вялым, развивается нарушение сознания;
  • рвота возникла после падения ребенка, травмы головы;
  • рвота сопровождается болью в животе, отсутствием стула (перистальтики кишечника);
  • рвотные массы имеют запах мочи (ацетона, кленового сиропа, потных ног, сыра, прелых листьев и др.);
  • рвота в сочетании с желтухой и увеличением печени.

С целью практического использования и закрепления представленного материала составлена схема, в которой приведены причины рвоты у детей с учетом их возраста.

 

В заключение следует отметить, что суть сестринского процесса при синдроме рвоты сводится прежде всего к оценке состояния ребенка, выяснению причин путем тщательного сбора анамнеза, своевременному направлению пациента к врачу. Лечебно-профилактические мероприятия при синдроме рвоты у детей и подростков будут представлены в следующем номере журнала.

 

Использованная литература

  1. Василевский И. В. Клинико-фармакологические подходы к лечению заболеваний системы пищеварения у детей и подростков. В кн.: Видаль Специалист Беларусь. Справочник «Педиатрия». – Москва, 2015. – С. 313–364.
  2. Василевский И. В. Клинические проявления аллергических заболеваний пищеварительного тракта // Медицинские знания. – 2015. – № 2. – С. 3–8.
  3. Диагностика детских болезней: справочник / М. В. Чичко, А. А. Астапов, П. Аренс, И. В. Василевский [и др.]; под ред. М. В. Чичко. – Минск, 2002. – 575 с.
  4. Захарова И. Н. Cрыгивание и рвота у детей: что делать? // Consilium Medicum. Педиатрия. – 2009. – № 3, прил. – С. 16–20.
  5. Захарова И. Н. Синдром срыгивания и рвоты у детей раннего возраста / И. Н. Захарова, Е. Н. Андрюхина // Педиатрическая фармакология. – 2010. – № 4. – С. 106–112.

 

 

 

, ,

1 thought on “Синдром рвоты у детей: причины и особенности клинических проявлений

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *