СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ


Автор(ы): Кандидат медицинских наук Л. Э. Кузнецова

 

Актуальность проблемы
Современное общество ориентировано на развитие сильной и защищенной нации, на качественное развитие населения, в основе которого находится здоровое начало жизни.
Проблема бесплодия актуальна во всем мире. Частота бесплодного брака в популяции составляет 13–18%. В Беларуси эта цифра достигает 15–16%. По данным РНПЦ «Мать и дитя», женское бесплодие составляет 40%, мужское – 30%, комбинированное бесплодие – около 40%. На современном этапе особенно актуальна медико-социальная значимость бесплодия и его распространенность в связи с изменением репродуктивного поведения, низким коэффициентом рождаемости. Группой экспертов ВОЗ в 1993 г. было показано, что уровень бесплодных браков, равный 15%, негативно влияет на демографическую ситуацию.
Согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии во всем мире каждая шестая пара имеет те или иные нарушения репродуктивной функции в течение репродуктивного возраста. На сегодняшний день распространенность бесплодия в мире составляет около 9% среди женщин в возрасте 20–44 лет, причем 56% пар в настоящее время обращаются по поводу лечения бесплодия. Репродуктивное здоровье женщин имеет ключевое значение для благополучия самой женщины, ее семьи и общества в целом. Бесплодие часто сопровождается развитием психологических проблем, нарушением сексуальных отношений, социальной адаптации, снижением качества жизни.

Современные представления о бесплодии, частота и структура бесплодия
В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие – тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и в связи с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. К сожалению, это заболевание имеет явную тенденцию к росту.
По определению ВОЗ (1986), бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не наступает беременность при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что бесплодный брак оказывает на демографические показатели большее влияние, чем невынашивание беременности и перинатальная патология вместе взятые. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны.
Бесплодие в браке – одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем. Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Беларуси, отмечается увеличение частоты бесплодных браков. Неудивительно, что проблема диагностики и лечения бесплодия является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике, в медицине в целом и приобретает государственное значение.
Одним из наиболее важных и актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность иметь желанных детей. Не случайно в международной программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства здорового потомства уделялось большое внимание, была создана специальная программа ВОЗ по репродукции человека.
Бесплодные браки, доля которых, по разным данным, составляет около 16% общего числа заключенных браков, являются проблемой медико-социальной и развитие цивилизации играет здесь двойственную роль. С одной стороны, ухудшение экологической обстановки, стрессы, технологизация быта и т. п. неблагоприятно влияют на репродуктивное здоровье, но именно развитие высоких технологий позволяет внедрять в практику новые методы восстановления функции деторождения.
Бесплодный брак представляет собой важную проблему в социальном и медицинском отношении. Социальное значение бесплодия определяется его активным влиянием на демографические показатели, супружеские отношения, частоту разводов, а медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в себя сложные вопросы комплексного обследования и дифференцированной терапии. Доля бесплодных пар в разных регионах резко различается. Согласно данным ВОЗ первичное бесплодие реже всего обнаруживается на Среднем Востоке и чаще всего в Центральной Африке.
Например, для Германии примерная распространенность бесплодия (первичного и вторичного) превышает 15% всех пар репродуктивного возраста. В Европе этот показатель различен и обнаруживает значительные региональные колебания. С другой стороны, зависимость между возникновением беременности и длительностью половой жизни остается почти постоянной на протяжении столетий. К концу своего репродуктивного периода 3–4% всех пар, несмотря на желание иметь ребенка, так и остаются бесплодными.
По данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет в среднем 10–15% в различных популяциях и имеет тенденцию к увеличению. Интерес к проблеме мужского бесплодия обусловлен ростом высокой частоты нарушения репродуктивной функции у мужчин, составляя, по данным отечественных и зарубежных авторов, 40–50%. Причиной бесплодного брака в 40–50% случаев служит патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже (15–20%) – у обоих супругов.
Сегодня одна из 5–7 пар репродуктивного возраста во всем мире страдает бесплодием, и в половине случаев причиной этого является мужской фактор. В 30–40% случаев причина нарушения мужской репродуктивной функции – аутоиммунные реакции против сперматозоидов.
Особенно эмоционально значимым является именно женское бесплодие, поскольку социальная роль женщины неразрывно связана с материнством.
В последние годы интерес к проблеме социально-психологических факторов при бесплодии возрос по следующим причинам: остаются трудности при «неясном» генезе; участились случаи нарушений эмоциональной сферы и сексуальных расстройств при бесплодном браке; отмечено ухудшение качества жизни каждого супруга из бесплодной пары; бесплодный брак в первую очередь фрустирует потребность человека в любви и продолжении рода, при этом усиливается потребность в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание; в настоящее время в связи с высоким уровнем индустриализации, развитием служб социального обеспечения рождение ребенка стало носить в основном социально-психологическое значение.
Медицинская значимость проблемы женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных с совершенствованием методов диагностики, повышением эффективности его лечения и профилактики. Современная диагностическая и лечебная помощь при бесплодии базируется на основополагающих достижениях в области репродукции человека.
В Беларуси проблеме бесплодного брака уделяет большое внимание правительство. Прежде всего, стоит вопрос об улучшении подготовки медицинских кадров, обеспечении клиник, больниц современным оборудованием, о внедрении новых технологий в репродуктивной медицине. Данная политика дала возможность улучшить оказание медицинской помощи в акушерстве, гинекологии, неонатологии, оснастить отделение функциональной диагностики современными ультразвуковыми аппаратами. Бесплодие – серьезная медицинская проблема, требующая квалифицированного современного подхода.
Выявление механизмов нарушения регуляции репродуктивной системы на тонком биохимическом, генетическом, гормональном и клеточном уровне позволяет разработать эффективные методы лечения больных с нарушением репродуктивной функции.
Таким образом, в Республике Беларусь произошло становление квалифицированной врачебной службы по искоренению бесплодия в супружеском браке.
Диагностика бесплодия обоих супругов затруднена из-за гетерогенности и полиморфизма репродуктивных нарушений как у мужа, так и у жены. Объективно оценить, в результате преимущественного воздействия каких факторов (мужских или женских) бесплодие приобретает стойкий характер, очень сложно в каждом конкретном случае. Существенным препятствием для быстрого и точного установления причин бесплодия обоих супругов является отсутствие до настоящего времени специальных стандартизированных программ обследования, включающих необходимый набор диагностических тестов с указанием последовательности их применения в зависимости от клинических проявлений болезни.

Частота и структура бесплодия
В Беларуси не могут зачать ребенка около 16% супружеских пар. Оценить, какова реальная цифра, невозможно. Около 20% пар не регистрируют брак, следовательно, не попадают в официальную статистику. Кроме того, часто женщины наблюдаются по поводу сопутствующих (маскирующих главный диагноз – «бесплодие») заболеваний (миомы матки, эндометриоза и др.).
В рамках специальной программы ВОЗ по репродукции человека (1987) выделены факторы, способные обусловить бесплодие женщины:

  • сексуальная дисфункция;
  • гиперпролактинемия;
  • органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;
  • аменорея с повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
  • аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;
  • аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;
  • олигоменорея;
  • нерегулярный менструальный цикл/ановуляция;
  • ановуляция с регулярным циклом;
  • врожденные аномалии развития половых органов;
  • двусторонняя непроходимость маточных труб;
  • спаечный процесс в малом тазу;
  • эндометриоз;
  • приобретенная патология матки и шейки; приобретенные нарушения проходимости маточных труб;
  • приобретенные поражения яичников;
  • туберкулез половых органов;
  • ятрогенные факторы;
  • системные болезни; отрицательный посткоитальный тест;
  • неустановленные причины.

На основании существующих представлений определены следующие ключевые варианты бесплодия у женщин:

  • трубное бесплодие, обусловленное патологией маточных труб;
  • эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами в деятельности системы желез внутренней секреции;
  • бесплодие, обусловленное преимущественно анатомическими нарушениями в области влагалища и матки;
  • иммунологическое бесплодие, вызываемое явлениями сенсибилизации женского организма.

Предложено также выделение группы пациентов с «необъяснимым» бесплодием, когда нет явных причин нарушения репродуктивной системы. По классификации ВОЗ такое бесплодие обозначается как бесплодие неясного генеза. В структуре женского бесплодия эта форма составляет 8–10%. В этой связи существенный интерес представляет так называемая эмоциональная форма бесплодия, поскольку социальная роль женщины неразрывно связана с материнством. Многие авторы отмечают у бесплодных пациенток эмоциональную нестабильность, пограничные психические расстройства.
Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Возросший интерес к мужскому бесплодию за последнее время обусловлен данными, показавшими, что в 30% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчин. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное – расстройством выделения спермы. В клинической практике обследование мужчины начинается с исследования спермы. Если патология не выявлена, то на этом этапе других исследований у мужчин не проводят.
В руководстве ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар (1997) сказано, что задачей врача, занимающегося бесплодием, является не упустить ничего важного и не делать ничего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило бы в тупик процесс обследования, стоило бы больше, чем нужно, материальных затрат. В связи с этим врач в каждом конкретном случае должен использовать наиболее информативные методы исследования, позволяющие в максимально короткий период ответить на вопрос о причине бесплодия.
Быстрое, четкое и правильное установление причины нефертильности супружеской пары – главный этап, определяющий дальнейший успех лечения бесплодия. Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения пациентов в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Несомненна экономическая целесообразность применения именно современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их более высокую стоимость.
Бесспорным является то, что зачатие – процесс, в котором участвуют оба супруга, причем доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.
Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина инфертильности не установлена. Тем не менее всеми исследователями признается тот факт, что 5% супружеских пар бездетны, но в то же время доступными методами не обнаруживаются анатомические и функциональные дефекты репродуктивной системы.
Поскольку «вина» мужчины обнаруживается у половины бесплодных пар, следует принять, что примерно 7% всех мужчин на протяжении жизни сталкиваются с проблемами нарушенной фертильности. Это означает, что распространенность бесплодия среди мужчин явно превосходит распространенность сахарного диабета, которую считают почти эндемичной.

Психологические особенности женщин, страдающих бесплодием
В последние десятилетия стало достаточно популярным изучение психологических особенностей женщин с сохранной и нарушенной репродуктивной функцией.
В зарубежной психологии этим занимаются уже достаточно давно. В частности, еще в конце 1970-х гг. было проведено масштабное междисциплинарное исследование, в котором выделили более 700 факторов, объединенных в 46 шкал. Авторы установили, что из психологических факторов с успешной адаптацией к беременности и материнству коррелируют сильное эго (личностная зрелость), достигнутая женская идентичность (зрелая полоролевая идентификация), опыт взаимодействия с младенцами в детстве (один из видов онтогенетического опыта, связанный с развитием материнства).
В различных исследованиях начиная с 1990-х гг. интенсивно изучаются психосоматические и психотерапевтические аспекты нарушенной репродуктивной функции, в частности зачатия и беременности. При этом Э. В. Кришталь и М. В. Маркова указывают, что женщины с сохранной и нарушенной репродуктивной функцией не различаются по устойчивым личностным качествам, не имеющим прямого отношения к адаптационным механизмам. Среди них экстраверсия и интроверсия, особенности когнитивной сферы, а также такие индивидуальные и социальные параметры, как возраст, образование, количество детей в семье, материальные и жилищные условия.
Вместе с тем проведенные исследования и полученные данные позволяют обобщить выявленные психологические особенности женщин с разными формами нарушения репродуктивной функции (нарушение менструального цикла, гинекологические заболевания, невынашивание беременности, задержки внутриутробного развития ребенка, преэклампсия, осложнения менопаузы и т. п.).
С помощью теста ММРI В. Д. Менделевич и Э. В. Макаричева выявили определенный личностный профиль бесплодных женщин. Эти женщины имеют склонность к депрессивным реакциям, конфликтны, эмоционально неустойчивы, тревожны, с выраженным стремлением нравиться всем окружающим. Они не уверены в себе, их самооценка неустойчива и зависит от мнения окружающих. Неудовлетворенность собой, сниженную самооценку отмечает у бесплодных женщин А. В. Колчин.
Н. А. Богдан в психологическом портрете женщины, испытывающей затруднения в вопросе рождения ребенка, выделяет не только психологическую незрелость и инфантилизм. Отсутствие психологической фертильности она также связывает с базовым недоверием к окружающему миру, поэтому в данном случае не важно, есть на то веские причины или нет. Недоверие к окружающим проявляется в таких особенностях личности, как повышенное желание контролировать ситуацию, непринятие нового, психологическая негибкость, чрезмерная приверженность четкому планированию.
Бесплодные женщины не уверены не только в окружающих, своем партнере, но и в себе. Отмечается, что бесплодные женщины часто имеют трудности и психотравмы детского возраста, различные страхи (потери привлекательности, карьеры, внимания мужа, физической боли, родов, потери независимости и очень много других). Эти женщины нередко воспитывались в многодетных семьях или детских учреждениях.
С. А. Шардин и соавт. предполагают, что бесплодие, особенно гормонального происхождения, может быть одной из причин развития неврозов. По их данным, 87,3% бесплодных женщин имеют нарушения со стороны психоэмоциональной сферы.
О. С. Карымова, проведя анализ результатов СМИЛ (стандартизированное многофакторное исследование личности), показала, что для женщин-матерей более свойственны эмоциональная устойчивость, социальная адаптированность, интровертированный тип общения, феминные черты личности. В социально значимых ситуациях они проявляют уступчивость. В то время как бесплодные женщины в целом эмоционально неустойчивы, при этом возможен конфликт между стремлениями в разнонаправленные стороны: эгоизм и альтруизм, агрессивность и стремление нравиться, обособленность и принадлежность группе. При этом для них характерна маскулинность – независимость, стремление к эмансипации, самодостаточность. Кроме этого, в отличие от матерей они склонны к психосоматическим расстройствам.
Результаты исследования позволили заключить, что женщины, состоящие на учете по бесплодию, в большинстве своем властны, нетерпимы к критике, независимы, обособлены в группе, в некоторой степени самодовольны, упорны, подозрительны к окружающим. При этом они прислушиваются к мнению окружающих и порой зависят от их мнения. Для группы женщин-матерей характерны уверенность, искренность, непосредственность, умение быть хорошим наставником и организатором, реалистичность в отношениях с другими, скромность, покорность, склонность брать на себя чужие обязанности, потребность в помощи и доверии со стороны, компромиссное поведение, развитое чувство ответственности, выраженная готовность помогать другим людям.
Опыт психологической работы с женщинами с бесплодием и реабилитации после неудачных попыток позволил выделить основные психологические проблемы, осложняющие психологическую готовность к беременности.

Повышенная тревожная акцентуация на телесных проявлениях, постоянное «прислушивание» к физиологическим симптомам, что усиливает тревожность.

  • «Синдром растерянности» при появлении беременности, связанный с привычным ожиданием неудачи, настроенностью на «борьбу с проблемой», в результате чего представления о беременности и будущем материнстве отходят на второй план и женщина оказывается не готовой к этому новому этапу жизни.
  • Переживание фрустрации при необходимости расстаться с многолетней привычной деятельностью лечения бесплодия, вокруг которой была организована вся жизнь семьи, в результате чего лечение стало замещающей деятельностью.
  • Подмена цели (сдвиг основного мотива на промежуточную цель): в результате длительного не­удачного лечения целью стало получение беременности, а не появление ребенка. Это ведет к тому, что при наступлении беременности организм «считает задачу выполненной», и беременность не пролонгируется.
  • Переживание потери женщиной при наступлении беременности своей уникальной значимости как «несчастной бесплодной» для близких, самой себя и даже врачей, она перестает чувствовать себя центром внимания и объектом помощи и сочувствия. Это может вести к культивированию осложнений течения беременности или ее потери для восстановления равновесия семейной системы.
  • Осложнение супружеских отношений в результате того, что объединяющим супругов фактором были совместная борьба и взаимная поддержка в трудной жизненной ситуации, а взаимодействие в «мирной жизни» не сформировано.

У женщин, страдающих репродуктивными нарушениями, последние годы все чаще обнаруживается достаточно признаков, позволяющих поставить диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР). Женщина с подобным расстройством постоянно возвращается в мыслях к подробностям, связанным с утратой, пытается анализировать произошедшее, понять, что она делала не так, ищет виновных среди медицинского персонала. Периодически она старается не думать об этом, но от мыслей избавиться практически невозможно, т. е. они приобретают навязчивый характер. Ночью тем же содержанием наполнены кошмарные сновидения. Некоторые женщины при этом боятся засыпать. Иногда без видимого повода у таких женщин возникают внезапные яркие чувственные, сопровождающиеся аффективными реакциями воспоминания об эпизодах, связанных с ситуацией утраты. С большим трудом и далеко не всегда удается обнаружить причину их появления: встреча с женщиной, везущей коляску, телевизионный репортаж о медицинском учреждении…
С одной стороны, женщины с ПТСР склонны стараться избегать всего, что могло бы напомнить о травме, а с другой – нейтральные текущие события нередко неожиданно ассоциируются у них с ситуациями, связанными с утратой. Для таких женщин характерна блокада положительных эмоций, снижение количества и уровня положительных эмоций, потеря интереса к прошлым значимым формам активности, стремление к одиночеству. Если подобная симптоматика появляется у женщины в течение 1 месяца со дня травмы и не купируется в течение 6 месяцев, можно диагностировать хроническое ПТСР. Психологических консультаций и психологического сопровождения таким пациенткам, как правило, недостаточно.
Постоянные повторные попытки оплодотворения вызывают чувство постоянной ежемесячной тревоги у женщины. Осознание собственной бездетности, социальной неполноценности является мощным стрессом. Практически все исследования, имеющиеся в настоящее время, это подтверждают. Женщины больше мужчин реагируют на стресс, связанный с бесплодием, и состояние хронической фрустрации приводит бесплодных женщин к депрессии.
Предполагается, что бесплодие ведет к неврозам (так же, как и неврозы могут быть причиной разнообразных нарушений репродуктивной функции). У большинства бесплодных женщин имеются нарушения психоэмоциональной сферы и присутствует большое количество страхов.
Практически все имеющиеся на данный момент исследования указывают на то, что женщины, страдающие бесплодием и невынашиванием беременности, имеют нарушенные отношения с собственной матерью и неадекватную мотивацию к рождению ребенка.
Если подобный конфликт не решается в виде соматизации женщины (бесплодия или невынашивания) и женщина может забеременеть, то в дальнейшем данная проблема может проявиться в нарушениях течения беременности (в том числе угроза и выкидыши), отклоняющемся материнском поведении, неадекватном воспитании ребенка и, следовательно, здоровья ребенка. В каждом конкретном случае нарушения будут индивидуальны.
Также стоит отметить, что проблемы бесплодия и невынашивания беременности могут повлечь за собой нарушения во взаимоотношениях семейной пары, так как постоянные обследования, лечения, тревоги, материальные затраты, запреты и ограничения, надежды и огорчения тяжело переживаются даже сильно любящими друг друга людьми.
Можно сделать вывод, что для женщин с бесплодием характерны следующие особенности:

  • недостаточная способность к социальной адаптации;
  • общая инфантильность, проявляющаяся незрелостью личностной сферы, искаженной или незрелой полоролевой идентификацией;
  • неадекватные (инфантильные, дезадаптивные) формы реагирования на стрессовые ситуации; эмоциональная неустойчивость;внутренняя конфликтность;
  • базовое недоверие к окружающему миру, сочетающееся с зависимостью от других;
  • повышенный уровень личностной и ситуативной тревожности;
  • заниженная самооценка или компенсировано заниженная самооценка;
  • подавленная агрессия разной направленности;
  • осложненные отношения с другими людьми, прежде всего с близкими, деструктивный опыт отношений с собственной матерью.

Таким образом, бесплодие и другие репродуктивные нарушения влекут за собой серьезные последствия для психологического здоровья женщины. Затрагиваются такие значимые сферы жизни женщины, как ее психоэмоциональное состояние, взаимоотношения с близкими, супружеская жизнь, выращивание и воспитание ребенка, забота о его здоровье.

Диагностика и лечение женского бесплодия
Стандартизованная программа ВОЗ (1997) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор диагностических и клинических тестов; в ней выделены 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Бесспорно, что доли мужского и женского бесплодия приблизительно равны, поэтому необходимо говорить именно о бесплодном браке и проводить обследование обоих супругов.
В большинстве индустриально развитых стран фактически решены вопросы разработки современных алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий при различных формах женского бесплодия. Определенные экспертами ВОЗ (1997) факторы женского и мужского бесплодия, составляющие 85–90% причин бесплодного брака, достаточно быстро распознаются при использовании современных высокоинформативных методов диагностики и успешно лечатся при правильном определении последовательных этапов лечебных мероприятий. В то же время до сих пор остается нерешенным целый ряд медико-организационных, медико-экономических и социально-гигиенических вопросов, оказывающих существенное влияние на эффективность и прогноз лечебно-диагностических мероприятий при супружеском бесплодии. Поиску путей повышения качества лечебно-диагностической работы врачей с пациентами, находящимися в бесплодном браке, посвящены научные исследования многих отечественных и зарубежных специалистов.
При значительном количестве исследований, посвященных отдельным аспектам бесплодного брака, отсутствуют работы, отражающие интегральную оценку состояния этой проблемы на региональном уровне и способствующие ее решению с использованием модернизации сложившихся форм оказания помощи данной категории пациентов.
По данным различных авторов, в структуре причин нарушения репродуктивной функции у женщин доля больных с генитальным эндометриозом составляет около 40%.
На сегодняшний день сформулирована и обоснована двухэтапная концепция, согласно которой лечение бесплодия при генитальном эндометриозе целесообразно начинать как можно раньше. Оно должно включать в себя две составляющие: разрушение эндометриоидных гетеротопий и последующее лечебное воздействие. Наиболее эффективными препаратами, обладающими свойствами антигормонов, являются аналоги гонадотропных релизинг-гормонов (аГнРГ). По данным различных авторов, частота наступления беременности при использовании аГнРГ колеблется от 30 до 70%.
Отмечено, что частота наступления беременности при применении комбинированного лечения на 18% выше, чем у пациентов, подвергшихся только хирургической деструкции очагов. Наиболее часто беременность наступала в первые 6 месяцев после окончания лечения, в дальнейшем частота наступления беременности снижалась.
В связи с этим в настоящее время метод ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки женщины все чаще используются для достижения беременности с генитальным эндометриозом.
Обобщение данных литературы позволяет считать обоснованным алгоритм восстановления репродуктивной функции пациенток с бесплодием при генитальном эндометриозе, позволяющий повысить эффективность лечения в 1,5 раза.
По данным D. J. Lamb (2002), разработка вспомогательных репродуктивных технологий произвела революцию в лечении мужского бесплодия. Благодаря внедрению интраплазматической инсеминации сперматозоида в яйцеклетку мужчины, у которых раньше не было шансов стать отцами, теперь могут иметь собственных детей.
К сожалению, до настоящего времени недостаточно объективных критериев и достоверных данных об этиологической роли хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов (цитомегаловируса, простого герпеса, гепатита, ВИЧ) в возникновении воспалительных заболеваний мужской репродуктивной системы. Литературные источники, показывают, что эти инфекции примерно одинаково часто выявляются как у фертильных, так и у бесплодных супружеских пар. Возможно, отрицательное действие, например, микоплазм или уреаплазм на фертильность мужчин и женщин зависит от количества микроорганизмов и их серотипа, а также от способности местного иммунитета адекватно реагировать на данный возбудитель. В целом следует согласиться с мнением авторов, считающих, что данные о влиянии этих микроорганизмов на фертильность окончательно не определены, и это диктует необходимость продолжения подобных исследований.
Определенные экспертами ВОЗ (1997) факторы женского и мужского бесплодия, составляющие 85–90% причин бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при использовании современных высокоинформативных методов диагностики и успешно лечатся при правильном определении последовательных этапов лечебных мероприятий.
На основании данных мировой литературы, 60–70% успеха в среднем при всех видах эндокринных нарушений является хорошим показателем частоты наступления беременности.
По данным различных авторов, частота наступления беременности в течение 6 месяцев, у пациенток, получавших лечение, составила: при гипатоламо-гипофизарной недостаточности – 82%, при гипатоламо-гипофизарной дисфункции – 51%, при гиперпролактинемии – 72%.
В настоящее время оптимальным решением проблемы бесплодия, обусловленного непроходимостью маточных труб на фоне спаечного процесса в области придатков матки, а также мужского бесплодия является использование эндохирургических реконструктивно-пластических операций. Эффективность восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций достаточно высока – 25–45%. При ознакомлении с результатами исследования общая частота наступления беременности составила 34,5%, при этом у 28,2% женщин наступила маточная беременность, а у 6,3% – внематочная беременность.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в консервативном лечении больных с синдромом поликистозных яичников, хирургическое лечение данной патологии занимает важное значение. Эффективность оперативного лечения напрямую зависит от характера патоморфологических изменений в гонадах. У пациентов с сохраненным фолликулярным аппаратом эффективность оператитвного лечения была выше, чем у пациентов с прогрессирующей редукцией фолликулярного компонента и выраженным склерозом коркового слоя. Резекция яичников позволила восстановить менструальный цикл у 62,8–83,6% пациенток. Частота наступления беременности была 77,3%.
Решение вопроса о целесообразности оперативного лечения, правильная оценка показаний и противопоказаний к операции, строго индивидуальный и дифференцированный подход к каждой пациентке помогают повысить эффективность лечения бесплодия. При выборе метода оперативного лечения в реконструктивно-пластической гинекологии очень часто встает вопрос о разумном радикализме, от которого зависит судьба пациентки и качество ее дальнейшей жизни, так как основной задачей является не только сохранение органа, но и возможность осуществления репродуктивной функцией.
Клинические исследования доказывают, что тактика реабилитации репродуктивной функции должна определяться с позиций целостного организма, учитывая изменения, возникающие в его различных функциональных системах. Отсюда логически вытекает вывод о том, что тактика реабилитации репродуктивной функции должна определяться с позиций целостного организма, учитывая изменения, возникающие в его различных функциональных системах. Разработанный метод реабилитации, направленный на нормализацию центральных механизмов, восстановление гомеостаза и антиоксидантной защиты в организме женщины, также включает снятие психоэмоционального напряжения, восстановление гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга. И только на втором этапе допустимо применение непосредственно стимуляции овуляции. Внедрение этого алгоритма позволило восстановить менструальный цикл у 76,5% женщин, овуляцию – у 71,1%, беременность наступила у 38,3% женщин. Обследование супружеской пары специалистами по бесплодию (гинекологом и андрологом) включает совместный осмотр мужа и жены для оценки состояния репродуктивной функции и возможностей супружеской пары.
В настоящее время в большинстве ведущих странах и клиниках принято считать, что сроки обследования супружеской пары при бесплодии не должны превышать 2–6 месяцев, а лечения – 2 лет. В то же время отмечается, что средняя частота наступления беременности при применении всех доступных в настоящее время методов терапии составляет 35–40%, у 5–10% супружеских пар причина бесплодия остается невыясненной.
Одной из самых распространенных медико-организационных ошибок является проведение в течение длительного времени неадекватного и неэффективного лечения.
Современная тенденция терапии при супружеском бесплодии заключается в принципе «необходимости и достаточности» в отношении выбора методов лечения и лекарственных препаратов. Многие клинические фармокологи, высказываясь о проблеме полипрагмазии, не устают повторять, что с повышением количества одновременно применяемых препаратов прогнозировать их фармакокинетический и фармокодинамический эффекты становится труднее, а порой и вовсе невозможно.
Таким образом, анализ литературных источников показывает, что в настоящее время существуют организационные проблемы в сфере оказания медицинской помощи при бесплодном браке, основными из которых являются:

  • отсутствие единой стратегии и этапности в оказании лечебно-диагностической помощи при бесплодии;
  • недостаточная информированность пациентов;
  • отсутствие должной преемственности между лечебными учреждениями;
  • недостаточный мониторинг семей, страдающих бесплодием.

Таким образом, проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие – тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и в связи с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар.
В Беларуси бесплодны около 16% супружеских пар, что, по данным ВОЗ, является критической отметкой.
Таким образом, проведенные исследования показали, что женское бесплодие – проблема и медицинская, и социальная.
Это диктует необходимость поиска и проведения социальных и медицинских мероприятий в целях снижения частоты бесплодия, что включает регулярные профилактические осмотры у гинеколога, раннюю обращаемость при возникновении симптомов воспалительных заболеваний, прохождение диспансеризации для своевременного выявления экстрагинетальных патологий.
Актуальным является проведение с женщинами репродуктивного возраста бесед и лекций о необходимости и важности профилактики как общесоматических, так и гинекологических заболеваний, об исключении беспорядочных половых связей и о выборе адекватных методов контрацепции, в том числе с целью защиты от инфекций, передающихся половым путем. Обучение матерей правильному уходу за девочками с самого их рождения, привитие родителями гигиенических навыков и проведение бесед на тему полового воспитания является обязательным условием для формирования здоровой и психологически подготовленной к будущему материнству личности, также снижает риск возникновения факторов, способствующих развитию бесплодия. Считается целесообразным проведение с учащимися школ бесед и лекций об опасности раннего начала половой жизни, методах контрацепции, важности ведения здорового образа жизни.

Практические рекомендации
Бесплодие – важная проблема в социальном и медицинском отношении. Медицинские аспекты весьма разнообразны и включают в себя вопросы комплексного обследования и дифференцированной терапии. Основная роль в быстром и правильном установлении причин бесплодия принадлежит амбулаторно-поликлиническому звену гинекологической помощи, куда, как правило, впервые обращается женщина или бесплодная супружеская пара. Врач в максимально короткий срок с использованием наиболее информативных методов диагностики должен определить причину отсутствия беременности и в случае необходимости направить пациентов к другим специалистам для оказания специализированной помощи.
В связи с этим в поликлинической практике особенно важно применение разработанных стандартизированных алгоритмов, позволяющих в течение нескольких месяцев установить причину нарушения репродуктивной функции.
При обращении супружеской пары по поводу бесплодия оптимально обследование репродуктивной системы одновременно у обоих супругов с целью своевременной диагностики как женского или мужского бесплодия, так и сочетанных его форм. В 34,2–38,7% случаев бесплодие связано с нарушением репродуктивной функции обоих супругов.
Также создаются благоприятные условия для диагностики и соответствующего лечения пациентов с нарушением репродуктивной функции.
Длительность лечения не должна превышать 2–3 лет от момента установления диагноза, причем в этот период времени возможно использование любых методов лечения, включая вспомогательные репродуктивные технологии.

Приложение 1

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ,НЕЗАВИСИМО ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИВ АНАМНЕЗЕ

1. Клиническое обследование:

  • первичный опрос (сбор анамнеза);
  • общемедицинское обследование;
  • урогенитальное обследование;
  • консультирование у терапевта, сексопатолога (по показаниям), генетика.

2. Лабораторно-инструментальные исследования:

  • спермограмма;
  • определение антиспермальных антител (АСАТ);
  • MAR-тест;
  • цитологическое исследование секрета предстательной железы;
  • исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса;
  • бактериологический анализ спермы;
  • УЗИ органов малого таза;
  • УЗИ щитовидной железы;
  • определение гормонального профиля: ФСГ, лютеинизирующего и тиреотропного гормонов, тестостерона, пролактина, эстрадиола, гормонов щитовидной железы (Т3, Т4);
  • рентгенологическое исследование черепа.

Приложение 2

СПОСОБ ОБСЛЕДОВАНИЯ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ, СТРАДАЮЩЕЙ БЕСПЛОДИЕМ

1. Клиническое обследование:

  • психосексуальная и сексологическая оценка;
  • данные анамнеза: длительность бесплодия;
  • соматические статус пациентки;
  • данные гинекологического обследования;
  • исследование состояния молочных желез;
  • влагалищное исследование.

2. Выявление механических факторов бесплодия путем гистеросальпингографии, пертубации, лапароскопии.

3. Специальные методы исследования:

  • графики базальной температуры в течение трех менструальных циклов;
  • гормональное исследование, фолликулометрия;
  • рентгеноскопия черепа.

4. Исключение мужского бесплодия:

  • консультация андролога с исследованием мошонки, ректальным исследованием;
  • анализ спермы.

Приложение 3

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

1. Оценка клинико-анамнестических данных.

2. Клиническое обследование:

  • тип телосложения;
  • массово-ростовый коэффициент;
  • степень оволосения по шкале ферримана и галвея;
  • степени развития молочных желез по шкале таннера;
  • наличие галактореи.

3. Гинекологическое обследование.

4. Инфекционный скрининг:

  • мазок из влагалища для определения степени чистоты;
  • мазок из цервикального канала для выявления хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса методом ПЦР;
  • анализ крови на токсоплазмоз.

5. Гормональный скрининг:

  • определение пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона;
  • определение пролактина, ФСГ, лютеинизирующего гормона, тиреотропного гормона, эстрадиола, тестостерона, кортизола, Т3, Т4.

6. Иммунологический скрининг.

7. Ультразвуковое исследование:

  • органов малого таза (проводится всем пациенткам с бесплодием);
  • молочных желез (неинвазивный скрининговый метод; назначается перед предстоящей гормональной терапией);
  • щитовидной железы (показано пациенткам с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи и аменореи).

8. Маммография (проводится по показаниям в зависимости от данных клинического осмотра и УЗИ).

9. Гистеросальпингография (ГСГ) (проводится всем пациенткам с бесплодием).

10. Рентгенограмма черепа и турецкого седла (проводится пациенткам с нарушением ритма менструации).

11. Компьютерная томография (проводится пациентам с увеличением уровня ПРЛ при подозрении на микроаденому гипофиза).

12. Эндоскопические методы исследования (лапаро- и гистероскопия) – заключительный этап диагностики. Если эндоскопическое обследование не произведено, причина бесплодия в браке считается не установленной.

Приложение 4

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ – ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ТЕРАПИИ (ЗАВИСЯТ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

1. Коррекция патологических изменения органов малого таза во время лапаро- и гистероскопии.

2. Ранее восстановительное лечение:

  • антибактериальная терапия;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • эфферентные методы лечения (плазмоферез, азонотерапия).

3. Отсроченное восстановительное лечение:

  • медикаментозное (гормональная терапия);
  • немедикаментозное (ПТЛ, санаторно-курортное, эфферентное, фитотератия).

4. Дополнительное обследование (оценка результатов эндоскопических операций и восстановительного лечения).

5. Контролируемая индукция овуляции.