Умирающий пациент

Ю.К. Абаев

Уход из жизни, пожалуй, самая эмоционально тяжелая проблема. Любой человек размышляет о конечности своего бытия, однако мысли эти быстротечны, их прогоняют, ведь жить хочется как можно дольше. Но рано или поздно каждый сталкивается с неумолимостью своей кончины, и тогда остро сознаются ограниченность существования в этом мире, бессилие перед фактом уходящей жизни. Подготовка к смерти – одно из назначений религии, но важную роль в человеческой трагедии смертности также играет медицина. И если задача религии заключается в принятии неизбежности смерти, назначение медицины прямо противоположно – сопротивление этой неизбежности, сохранение и поддержание жизни. Это сопротивление является нравственной сверхзадачей медицинской деятельности, которая всегда определяла особое социальное положение врача
в обществе.
Человек – единственное живое существо, зна-
ющее о неизбежности смерти, однако по-настоящему он не может осознать этого. «По сути дела, никто не верит в собственную смерть или, говоря иными словами, каждый из нас… убежден в своем бессмертии» – писал З. Фрейд. Здорового человека не занимают мысли о смерти, его внимание занято повсе-дневными заботами и проблемами, и лишь смертельная болезнь и близость кончины обнажают всю неправду человеческой жизни, и тогда умирающий находит место приложения своих душевных сил. Главная проблема страдающего и обреченного человека – понять смысл своих мук. По мнению Ф. Ницше, для человека «не само страдание было его проблемой, а отсутствие ответа на вопиющий вопрос «к чему страдать?». Бессмысленность страдания, а не страдание – вот что было проклятием, тяготе-вшим до сих пор над человечеством – и аскетический идеал придал ему некий смысл». Под аскетическим идеалом Ф. Ницше понимал христианство. Однако идея спасения души все меньше вдохновляет европейский мир, тем самым вопрос о смысле страданий остается открытым.
Если человек не видит смысла своего «креста», он не способен распознать его в страданиях других, а стало быть, не может им помочь. Этот вопрос всегда стоял перед человеком, но особую остроту он приобретает сейчас, в эпоху тотального гедонизма. Беспомощность гедонизма перед лицом смерти привела к выхолащиванию медицинской этики в годы атеистической идеологии в СССР. Медикам было непонятно, как общаться, о чем говорить с умирающим пациентом. Зачем ему даны эти последние дни? Допустимо ли скрывать правду об истинном диагнозе? Наконец, в чем заключается отличие работы медика в данном случае от помощи, оказываемой выздоравливающим пациентам? К сожалению, этому до сих пор не обучают в медицинских вузах и колледжах, вот почему врачи и медсестры испытывают затруднение либо вообще не знают, как строить отношения с умирающим человеком.
Ответить на эти вопросы помогают исследования, проведенные американским психиатром Э. Кюблер-Росс. Выделяют пять этапов, которые проходит психика человека перед лицом смерти. Первый – отрицание. Узнав о своем диагнозе, человек говорит: «нет, это не я». Второй – протест: «почему я?» Третий – просьба об отсрочке: «еще не сейчас». Четвертый – депрессия: «да, я умираю». Пятый – этап принятия: «пусть будет». Логика четырех этапов понятна, но почему совершается переход от депрессии к принятию своего состояния? Для ответа на этот вопрос необходимо понять, почему, узнав о смертельном диагнозе, человек впадает в депрессию. Одна из причин – в исходной жизненной установке. Человек живет, проецируя себя в будущее – планирует продолжить карьеру, купить квартиру, машину, вырастить детей и т. п. Именно в этом заключается точка приложения жизненных сил. Известие о смертельной болезни лишает всего этого, на месте будущего возникают пустота, отсутствие смысла, страх и ужас перед смертью – наступает депрессия.
Но самое важное происходит дальше. Грядущая смерть вырывает человека из повседневной суеты и, как гениально показал Л. Н. Толстой в повести «Смерть Ивана Ильича», расчищает пространство оставшейся жизни от всех планов, лишает умирающего надежд, амбиций – и тогда он начинает замечать то, на что раньше не обращал внимания, прежде всего на межличностные отношения. Да, карьеру он уже не сделает, дачу не построит, но можно исправить отношения с окружающими людьми, попросить прощения, попытаться сказать то, на что всегда не хватало времени. В жизни нередко мы кого-то забываем, не всегда навещаем родителей, не заботимся о родных, иногда поступаемся нравственными принципами и т. д. Иными словами, перестаем видеть в людях людей, когда окружающие становятся объектом манипулирования, средством достижения какой-либо цели. Но когда смертельная болезнь лишает человека шелухи внутренних подмен, он начинает видеть себя в реальном свете.
До недавнего времени тема смерти в медицине была закрыта. В силу неверного представления о том, что практически все пациенты могут быть излечены современными методами, смерть воспринималась как неестественное, пугающее событие, результат медицинской неудачи. Существовал запрет на сообщение смертельного диагноза. Не зная своего диагноза, не представляя, что ждет его впереди, пациент оказывался в психологической изоляции, не мог участвовать в процессе лечения и принимать решения: продолжать лечение, соглашаться на операцию или нет, умирать дома или в больнице и т. д. Медики не знали, о чем говорить с такими пациентами, не могли ответить на их вопросы, отвлекали их внимание, отрицая очевидные факты («Сто лет жить будете…»), или прибегали к ответам вроде «Все там будем…», «Всех ожидает одно и то же…». В общении царили обман и неискренность. В результате умирающий испытывал неловкость при обсуждении с медиками своих мыслей и чувств о приближении смерти.
И сейчас медицинские работники, изо дня в день сталкивающиеся со смертью, часто подходят к этому явлению «профессионально», стремятся защитить себя от ее влияния («привыкли видеть смерть, закалились»), но за этим скрываются отчужденность и страх, отсутствие подхода, который необходим в этой ситуации. Обязанность «лжесвидетельствовать» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение» всегда являлась особенностью врачебной этики. Основанием были серьезные аргументы, один из них – роль психоэмоционального фактора веры в возможность исцеления, из чего вытекает необходимость борьбы за жизнь и недопущение тяжелого душевного состояния обреченного больного.
В советские годы, когда медицина имела патерналистский характер, считалось жестоким, морально недопустимым сообщать пациенту неблагоприятный прогноз. В настоящее время отношение медиков на Западе к этой проблеме резко изменилось. Умирающему пациенту в большинстве случаев говорят правду, как бы горька она ни была. В пользу такого подхода приводят веские аргументы. Во-первых, ложь, пусть даже с наилучшими намерениями, обязательно обнаружится, и пациент потеряет доверие к медицинскому работнику. Во-вторых, прогресс медицины привел к тому, что некоторые болезни, недавно считавшиеся смертельными, теперь поддаются лечению, порой весьма агрессивному, и больной должен иметь информацию, какому риску он подвергается. Наконец, пациент имеет право знать, сколько ему осталось жить, чтобы распорядиться оставшимся временем и устроить свои дела так, как он хочет.
Митрополит Антоний Сурожский считал, что неизлечимо больному человеку лучше сказать правду. В результате ни умирающий, ни его близкие и медики не вынуждены лгать. Не нужно притворяться, будто болезнь отступает, когда все знают, что это не так. Создается атмосфера, в которой нет места лжи и лицемерию, отношения становятся глубокими и искренними. Это важно, ведь смерть рядом, она может прийти в любой момент, и тогда будет поздно что-либо исправить. Все должно выражать благоговение и любовь, которыми полны отношения умирающего человека и близких ему людей. Всем все понятно и, наверно, самое ценное заключается в понимании, что мы все вместе стоим перед лицом Вечности. Только смерть может наполнить величием и смыслом все, что кажется в жизни мелким и незначительным. Тем не менее рецепта, действенного при всех обстоятельствах, дать нельзя, поведение врача определяется индивидуально для каждого пациента, при этом важнейшим является чувство такта.
Следует сказать об одной важной особенности общения с умирающим человеком. Прогноз заболевания, в сущности, опирается только на статистику. Однако в жизни медик имеет дело не с абстрактным среднестатистическим пациентом, а с конкретным больным, который обладает индивидуальными особенностями – и результат борьбы между жизнью и смертью зависит от этих особенностей. Данные соображения диктуют крайнюю осторожность при формулировке прогноза. Даже в самой сложной ситуации, давая хотя бы маленькую надежду, медицинский работник ничуть не грешит против статистики. Такая тактика не только более гуманна, но и более выгодна, так как мобилизует мужество и вселяет надежду – наших важнейших союзников в борьбе с недугом. Известный французский невропатолог Ж. М. Шарко (1825–1893) обладал почти сверхъестественной способностью диагностировать самые сложные заболевания, иногда лишь бегло взглянув на больного. При этом он был поразительно осторожен, когда сообщал роковой прогноз, имея обыкновение даже в явно безнадежных ситуациях говорить: «L’imprevu est toujours possible» («Всегда возможно непредвиденное»). Мы не должны кривить душой, но, говоря пациенту правду, следует сдабривать ее тактом, гуманностью и заботой о человеке. Ведь его мужество, надежда и воля к жизни являются нашими совместными козырями в борьбе со смертью. Боль или одышку можно облегчить инъекцией, но муки одиночества в предстоянии перед смертью требуют совсем другого лекарства – сострадания. Часто больной получает его от любящих родных и близких. Но так бывает не всегда, и тогда ждать этой помощи он может только от медиков.
В книге Н. А. Магазаника «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» (2014) есть фраза: «Врач по своей природе – борец со смертью. Но врага нужно уважать, и когда поражение очевидно, надо с достоинством покинуть поле сражения». Это не значит покинуть умирающего пациента, если эффективное лечение невозможно, его место должна занять паллиативная помощь: обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка, пастырское попечение, чтобы обеспечить подлинно человеческое завершение жизни, согретое милосердием и любовью. Для него важным оказывается тот самый последний час, когда расставляются все точки над «i», и желание прожить, пережить его сознательно, не уходя при помощи лекарств от сложных, но таких необходимых душе поисков ответов на вопросы, поставленных жизнью. Не востребованные жизнью духовные богатства, проявляющиеся в последние дни жизни, иногда потрясают своей красотой и мудростью. В этот последний час смысл и величие самой жизни дают оправдание уходу из жизни и ставят последний сакраментальный вопрос – есть ли продолжение жизни, реальна ли сама смерть?
Какими бы ни были наши представления о жизни и смерти, человек, обреченный на уход из жизни, вправе прожить свой последний час, понимая его трагизм и величие. Умирающему важно не оставаться в одиночестве. Не в том смысле, чтобы вокруг него толпились люди, а чтобы до него доходило – он не один. Пока он слышит и видит – все хорошо, а когда эти ощущения исчезают, он должен чувствовать чью-то руку до тех пор, пока не перестанет дышать. Он должен знать – он не покинут. Основная задача медика – помочь уходящему жить до последнего мгновения. Быть рядом, гладить по голове, вытирать слезы и молчать. Наступает момент, когда тревоги, страхи, гнев и скорбь отступают. На смену приходят смирение с судьбой, момент качественной перестройки жизни, переоценка материальных ценностей в пользу духовных. Вся суета становится бессмысленной, в душе воцаряются покой, принятие конца и терпеливое ожидание. Душевная боль ушла, наступило время последней передышки перед дальней дорогой.
Все обучение врача и медицинской сестры сводится к тому, чтобы подготовить их к борьбе с болезнями и угрозой смерти. Но смерть так же естественна, как и жизнь. Совсем победить ее невозможно, в лучшем случае можно лишь отдалить. Поэтому, когда она приходит, медик чувствует себя растерянным и безоружным, не знает, как общаться с обреченным человеком, о чем с ним говорить. Однако близость неотвратимой смерти не означает, что миссия медицинского работника окончена. У входа в жизнь в родильном зале стоит медик, и задача его не лечить, а только помочь новорожденному и его матери. В конце жизни медицинский работник тоже должен помочь – облегчить морально и физически неизбежный процесс умирания. Лишь тогда полностью будет выполнен древний наказ «Лечить не болезнь, а больного».
Memento mori («помни о смерти») – этот афоризм должен войти в жизнь не только как напоминание о судьбе человека, но и как стимул к познанию смысла нашей жизни. Совместное проживание с умирающим человеком позволяет существенно расширить границы видимого мира, подняться до осмысления таких вневременных и вечных вопросов, как смысл жизни, вера, безверие, Бог. Несформированное представление о смерти обедняет жизнь, тогда как попытка осмыслить закономерный уход из жизни дает возможность увидеть и ощутить мир во всей его полноте и переоценить созданную систему ценностей. «Ищите же прежде Царства Божия и правды Его, и это все приложится вам» (Мф. 6:33).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *