ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТА ПЛАЦЕБО


Автор(ы): Профессор Е. Г. Королева, Р. Р. Колодко
Медучреждение: Гродненский государственный медицинский университет
 

Плацебо – вещество без явных лечебных свойств, используемое для имитации действия различных лекарственных средств. Этот препарат иногда именуют «пустышка». К термину «эффект плацебо» относят облегчение состояния пациента за счет его веры в эффективность некоего препарата, на самом деле не обладающего никаким химическим действием. И лечебный эффект получается не за счет механизма фармакологического действия лекарства, а за счет убежденности самого человека, что именно этот препарат должен оказать необходимое действие. Выраженность действия зависит от многих внешних факторов: насколько препарат дорогой (чем лекарственное средство дороже, тем лучше срабатывает эффект плацебо), импортный ли он (легко ли его достать либо надо где-то «добывать»), часто важен внешний вид препарата (цвет, форма, размер).

Каждому человеку свойственно собственное влияние эффекта плацебо. Также имеют значение следующие факторы:

вербальные: репутация лекарства, название препарата, текст вкладышей в упаковке;

невербальные: цвет (существует несколько психологических оттенков цвета), вкус лекарства, размер лекарственной формы, цена лекарства;

коммуникация «пациент – врач»: отношение пациента к врачу, отношение пациента к лекарству, отношение врача к фармакотерапии и конкретному лекарству, отношение медицинского персонала к пациенту, согласие пациента на лечение.

Эффект плацебо включает в себя действие первосигнальных раздражителей (окраска, величина, вкус, запах), вторично-сигнальных словесных импульсов. Самое важное в этом – степень самовнушаемости человека. Эффект плацебо давно известен и широко используется в медицине.

Эффект самовнушения – это не просто психологическое воздействие. В его основе лежит фундаментальное свойство мозга вырабатывать большое количество эндорфинов (которые и заменяют лечебное воздействие препарата). Кроме того, происходит «процесс мобилизации» организма: повышение иммунитета, всех защитных сил, состояние готовности к положительным изменениям.

Гай Юлий Цезарь сказал: «Люди охотно верят тому, чему желают верить». Известно, что при помощи искренней веры человека во что-то может произойти чудо. Вера во все времена помогала человеку приобрести уверенность в самых сложных и трудных для него ситуациях. Так появился эффект плацебо.

Плацебо-препараты создают внешне похожими на действующие лекарства, но по своему составу они химически не активны. При проведении определенных экспериментов в качестве плацебо может использоваться другое лекарство, которое по своему механизму не должно оказывать ожидаемого действия. При этом крайне важно целенаправленное внушение экспериментатора, который утверждает, что данный препарат произведет желаемое действие. Врач должен вызывать доверие у пациента. Эффект будет проявляться при желании пациента подчиняться влиянию авторитета лечащего врача.

Впервые эффект плацебо был зафиксирован в конце XVIII в. Тогда врач Елисей Перкинс из Коннектикута получил патент на выпуск медицинских устройств, которые он назвал тракторами. Они выглядели как металлические палочки длиной около 8 см. Врач утверждал, что они были сделаны из специальных материалов, хотя на самом деле «тракторы Перкинса» состояли из сплава латуни и стали. После того как доктор заявил, что его изобретение помогает бороться с воспалениями и снимает любые болевые проявления, к нему хлынул поток пациентов. Перкинс предлагал им подержать «трактор» в области больного места на протяжении 20 мин. Удивительно, но люди утверждали, будто чувствовали себя после сеанса намного лучше.

Научная медицина официально признала эффект плацебо только в 1955 г., когда один из английских исследователей-медиков, Х. К. Бичер, провел статистическую обработку результатов клинических наблюдений и опубликовал статью «Могущественное плацебо». В ней было убедительно показано, что не менее чем у 32% пациентов прием «пустышки» вызывает выраженный физиологический эффект. Теперь совершенно очевидно, что эти факты не являются простой выдумкой и опровергнуть их уже невозможно – на них опирается едва ли не вся альтернативная медицина.

В экспериментах, проводящихся в разных научных центрах, показан положительный отклик на таблетки, не содержащие никакого действующего вещества. Причем наблюдается этот эффект примерно у трети испытуемых, особенно если врач при приеме «пустышки» обоснованно доказывает им, что это новое современное лекарство и оно обязательно окажет нужный эффект. Действительно, симптомы болезни не только значительно уменьшаются, но иногда и вовсе исчезают.

Особенно поражает эффект плацебо при обезболивании. Пациент проходит курс обезболивающего лечения, и, когда вместо обезболивающего препарата дают «пустышку», эффект оказывается такой же, как от предыдущих обезболивающих препаратов. При этом пациенты описывают свои ощущения в процессе лечения практически одинаково от обоих препаратов: эффект действия наступает примерно через такое же время, как от настоящего анальгетика, с такими же физиологическими ощущениями.

В одной из психиатрических лечебниц Вашингтона, штат Калифорния, проходили лечение особенно агрессивные психически больные пациенты под руководством известного психиатра Э. Мендела. Часть больных были настолько опасны для окружающих людей, что даже в пределах лечебницы должны были находиться в специальных смирительных рубашках. Было предложено поучаствовать в испытаниях современного транквилизатора нового поколения, который должен был полностью снимать проявления агрессии у подобного рода больных. Эксперимент проводили двойным слепым методом (то есть даже сторонние наблюдатели, включая доктора Мендела, не знали, какая группа больных принимает лекарство, а какая – «пустышку»). Все пациенты были проинформированы о чудодейственном лекарстве и не знали, что кто-то из них может получать обычную «пустышку» (сладкие ви-тамины).

В ходе эксперимента психиатр Мендел рассказывал больным об уникальной эффективности лекарственного препарата и отсутствии побочных явлений. Вскоре доктор заметил, что пациенты стали более приветливыми и дружелюбными, их поведение стало достаточно уравновешенным и спокойным, и через некоторое время психиатр смог отказаться от использования смирительных рубашек. Проанализировав ситуацию, Мендел пришел к выводу, что именно благодаря психологическому внушению об эффективности препарата душевное состояние психически больных стабилизировалось и значительно улучшилось.

Самое удивительное, что такой препарат-пустышка способен оказывать на некоторых пациентов более чудотворное действие, чем настоящее лекарство. В этом и есть проявление эффекта плацебо. Кстати, важно иметь в виду, что эффект плацебо оказывается более чудодейственным при воздействии на детей, чем на взрослых.

Известно высказывание Гиппократа: «Если есть несколько врачей, из которых один лечит травами, другой – ножом, а третий – словом, прежде всего обратитесь к тому, кто лечит словом».

Влияние препарата на пациента во многом будет зависеть от правильно налаженного контакта с врачом:

установление психологической атмосферы доверия и откровенности;

предоставление необходимой и понятной для пациента информации;

умелое обсуждение динамики проявлений болезни и проблем пациента;

подведение итогов, обозначение намеченной задачи лечения с подчеркиванием важной роли участия в ней самого больного и понимание им механизма действия назначаемых препаратов.

При взаимодействии врача и пациента на первый план всегда должны выходить деонтологические задачи: создание благоприятной атмосферы общения, выработка доверия к врачу и, следовательно, ко всем назначаемым им лечебным мероприятиям. Это в дальнейшем значительно увеличит эффективность всех применяемых терапевтических подходов.

Схему действия лекарства можно определить следующей формулой:

общее действие = прямое действие + действие плацебо.

Лекарство необходимо назначать так, чтобы оно действовало не только фармакологически, но и деонтологически.

Перед многими исследователями издавна стоит задача изучения механизма столь высокой эффективности «пустышки», почему она «работает».

Эффект плацебо не является только психологическим феноменом. Есть убедительные доказательства физической реакции тела на прием ложных медикаментов. В 2005 г. исследователи из Университета штата Мичиган выполняли сканирование мозга у 14 здоровых молодых мужчин. Им в челюстную полость вводили раствор, вызывавший боль. Вскоре пациентам давали плацебо, называя его эффективным обезболивающим препаратом. В ходе сканирования исследователи увидели, что области мозга, отвечающие за выработку эндорфинов (гормонов удовольствия), активизировались. Участники также заявляли, что боль утихла, несмотря на то, что никаких объективных предпосылок к этому не было. Данный эксперимент позволил сделать вывод, что именно от эндорфинов зависит, будет ли эффективным прием безвредных пилюль.

Прием плацебо с каждым годом приносит все более убедительные результаты. И пренебрегать им – значит терять как минимум 30% эффекта от лечения. Многими врачами в настоящее время данный факт напрасно не учитывается. Сегодня, согласно данным многочисленных исследований, плацебо работает более эффективно, чем, например, 20 лет назад. Специалисты связывают это с тем, что в настоящее время пациенты начали относиться к медицинским работникам и современным методам лечения с большим доверием.

Пока до конца не ясны механизмы, благодаря которым происходит настоящее самоисцеление организма на физическом уровне. Возможности нашего сознания действительно безграничны, осталось лишь научиться их раскрывать и использовать.

Нами был проведен небольшой эксперимент. У пациентов терапевтического и хирургического профиля выясняли отношение к назначаемому лечению. Всего было исследовано по 50 пациентов в стационарах обоих профилей. По возрасту они были разбиты на две группы: 1-я – до 50 лет включительно; 2-я – старше 50 лет. Их попросили ответить на ряд вопросов. Представляем полученные результаты (соответственно терапевтический и хирургический профиль):

  1. Знают свой диагноз: 1-я группа – 83% и 78,2%; 2-я группа – 33,3% и 42,9%.
  2. Не знают о своем диагнозе: 1-я группа – 17% и 21,8%; 2-я группа – 66,7% и 57,1%.
  3. Не знают названия принимаемых препаратов: 1-я группа – 50% и 43,5%; 2-я группа – 20,8% и 71,4%.
  4. Не знают о механизме действия назначаемых препаратов: 1-я группа – 33% и 39%; 2-я группа – по 25%.
  5. Как часто не все назначенные препараты принимаются: 1-я группа – 67% и 34,8%; 2-я группа – 58% и 42,9%.
  6. Как часто выбрасываются назначенные препараты: 1-я группа – 17% и 30,4%; 2-я группа – 16,5% и 28,6%.
  7. Представление об эффективности действия препарата в основном зависит от рекомендации врача (в меньшей степени от инструкций к лекарству): 1-я группа – 83% и 69,6%; 2-я группа – 66,7% и 57,2%.

Таким образом, можно сделать следующие вы-воды.

Не ориентируются, от какой конкретно болезни они лечатся, пациенты в основном после 50 лет как терапевтического (66,7%), так и хирургического (57%) профиля.

Не знают названия принимаемых препаратов и их механизм действия 25–39% пациентов, а пациенты хирургического профиля после 50 лет – до 71%.

Очень большую часть назначенных препаратов пациенты не принимают (30–60%), а нередко просто выбрасывают (16–30%).

Эффективность действия препарата для пациентов в большинстве случаев зависит от рекомендации врачей – от 60 до 83%.

Использованная литература:

  1. Аведисова А. С. Плацебо-эффект в психиат-рии / А. С. Аведисова, В. О. Чахова, Н. В. Люпаева // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 120−133.
  2. Богатырев Н. В. Понятие комплаенса и проблема измерения комплаенса // Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. – 2009. – № 116. – С. 260‒265.
  3. Вольская Е. А. Пациентский комплаенс. Обзор тенденций в исследованиях // Ремедиум. – 2013. – № 11. – С. 6–15.
  4. Данилов Д. С. Терапевтическое сотрудниче-ство (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2014. – № 2. – С. 4–12.
  5. Завьялов В. Ю. Необъявленная психотерапия: плацебо-эффекты. – М., 2002.
  6. Лапин И. П. Плацебо и терапия. – СПб., 2000. – 224 с.
  7. Лутова Н. Б. Метод прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии: метод. рекомендации / Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид, А. Я. Вукс. – СПб., 2006. – 26 с.
  8. Concordance, adherence and compliance in medicine taking: Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO). – December 2005. – 309 p.
  9. Gordon K. T. The Influence of the Patient-Clinician Relationship on Healthcare Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials / K.T. Gordon et al. // PLOS ONE. – 2014. – № 9(6):e101191.
  10. Hahn R. A. The nocebo phenomenon: scope andfoundations // Pharmacol. Res. Perspect. – 2016. – № 4(2): e00208.
  11. Waber R. L. Commercial features of placebo and therapeutic efficacy / R. L. Waber et al. // JAMA. – 2008. – № 299(9). – P. 1016–1017.