Доцент Е. А. Кармалькова

Белорусский государственный медицинский университет

Герпетическая инфекция человека в настоящее время является одной из самых часто встречающихся и неконтролируемых. Вирусом простого герпеса инфицировано до 95% населения мира. Вирус способен поражать практически все органы и системы человека, вызывая при этом различные клинические формы инфекции (заболевания центральной и периферической нервной системы, печени и других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, рта), а также имеет определенное значение во внутри-утробной патологии плода. Нередко наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции. Патологии герпетической природы принадлежит ведущая роль среди заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей. Наиболее часто диагностируется острый герпетический стоматит (ОГС), который составляет 85% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта.
Болеют ОГС дети различных возрастных групп, в том числе новорожденные. Герпетическая инфекция новорожденных может быть следствием заражения в утробе матери (5% новорожденных), в родовых путях и после рождения (80%), от персонала родильных отделений (15%). У недоношенных детей герпетическая инфекция встречается чаще, чем у новорожденных, родившихся в срок, и составляет соответственно 11 : 100. Наиболее часто ОГС встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Это объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери через плаценту. Кроме этого, имеют значение морфологические особенности строения слизистой оболочки полости рта. Проявление герпетической инфекции в виде ОГС у детей связано также с частыми естественными нарушениями целостности слизистой оболочки полости рта в результате прорезывания зубов.
Патологические эффекты при вирусных заболеваниях являются совокупным результатом прямого воздействия вирусов на организм хозяина и повреждения тканей при иммунном ответе. Инфицирование вирусом простого герпеса происходит при передаче вируса с биологическими средами различными путями: воздушно-капельным, контактным, трансплацентарным, гемотрансфузионным, половым.
Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Вирус простого герпеса является ДНК-содержащим и относится к группе нейротропных. Патологическое его воздействие на организм при ОГС проявляется в виде симптомов интоксикации нервной системы: вялости, сонливости или повышенной возбудимости. Характерны беспокойное поведение, раздражительность, тошнота, рвота, повышение температуры тела, снижение или потеря аппетита, головная боль, боль в мышцах, глазных яблоках, крупных суставах, адинамия и т. д.
Если защитные силы организма не могут справиться с возбудителем, то уже в инкубационном периоде наблюдается первичная вирусемия, то есть выход вируса в кровяное русло. Вирус диссеминирует во все органы и ткани по току крови, определенные порции вируса выводятся с мочой. Оседая в печени, селезенке, других органах и тканях, вирус быстро размножается. Возникают поражения тканей по типу очагов некроза.
После усиленного размножения в указанных органах вирус выбрасывается в кровь в высоких концентрациях (при генерализованном герпесе концентрация вируса может достигать 106 инфекционных единиц на 1 мл крови). Это состояние называется вторичной вирусемией. Она наблюдается в продромальном периоде и в первые дни болезни. Во время вторичной вирусемии вирусы устремляются к коже и слизистым оболочкам, где продолжается их внутриклеточное размножение. При герпетической инфекции отчетливо выраженн симптом кровоточивости слизистой оболочки полости рта, десен, а иногда и носа. Патологические изменения гомеостаза могут приводить к внутрисосудистому тромбообразованию. Предполагают, что некротические участки в органах и тканях при герпетической инфекции возникают в результате как непосредственного разрушения клетки вирусом, так и вследствие капиллярного тромбообразования. Вирус простого герпеса способен вызывать состояние иммунодепрессии в организме, которое проявляется в изменении показателей естественного иммунитета в различные периоды болезни у детей со стоматитом.
Клинические проявления
В течении заболевания, как и у каждого инфекционного заболевания, выделяют пять периодов: инкубационный, продромальный, развития/разгара болезни, угасания и клинического выздоровления. Инкубационный период ОГС длится от 2 до 26 суток (в среднем 6–12).
Тяжесть ОГС оценивается на основании совокупности симптомов общего (степень интоксикации) и местного (выраженность поражений слизистой оболочки полости рта) характера. В зависимости от степени тяжести и продолжительности изменений общего состояния и слизистой оболочки полости рта различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ОГС. Тяжелая форма ОГС встречается значительно реже легкой и среднетяжелой, так как обусловлена выраженным иммунодефицитом организма ребенка.
Инкубационный период клинически не проявляется. Продромальный период начинается с подъема температуры тела до 37–40 °С.
Уже в продромальном периоде общее состояние ребенка ухудшается: появляются слабость, капризы, снижение аппетита, возможны катаральная ангина и симптомы ОРВИ. В ряде случаев обнаруживаются разной степени выраженности явления воспаления слизистой оболочки полости носа, верхних дыхательных путей. При тяжелом течении заболевания в продромальный период у ребенка имеются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и др. Нередки симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфатических узлов.
В полости рта возникают гиперемия, отек в области десневого края фронтальных зубов (локализованный катаральный гингивит) или в области всех зубов (генерализованный катаральный гингивит). Гиперемия усиливается, появляется кровоточивость десен. Высыпаниям предшествует регионарный лимфаденит. В большинстве случаев через 1–2 дня на фоне усиливающейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, число которых может варьировать от 5 до 100. Высыпания могут быть однократные или же многократные. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы интоксикации. При осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и морфологического развития: бляшки, эрозии, афты, пятна (ложный полиморфизм). При неблагоприятных условиях происходит слияние эрозий с образованием обширных зон некроза, развивается язвенно-некротический гингивит. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой и тягучей. Отмечаются повышение СОЭ до 20 мм/ч, лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Уровень палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов обычно в пределах верхних границ нормы, выявляются лимфоцитоз и плазмоцитоз.
При тяжелой форме течения заболевания высыпания в полости рта рецидивируют многократно, сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Высыпания в виде сгруппированных герпетических пузырьков возникают на коже околоротовой области, век, мочках ушей; на пальцах рук развиваются паронихии.
Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Отмечается гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. В секрете из носа и гортани встречаются прожилки крови, иногда отмечаются выраженные носовые кровотечения. В крови детей с тяжелой формой ОГС обнаруживаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формы влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов (выявляется токсическая зернистость). Спустя несколько дней элементы высыпания приобретают «мраморную» окраску, края и центр их размываются, вокруг появляется венчик гиперемии и они приобретают вид обычной афты. Элементы поражения уже менее болезненны.
Продолжительность периода угасания болезни зависит от степени сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных зубов, рациональной терапии. Эпителизация элементов поражения затягивается до нескольких дней. После эпителизации элементов сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов в период выздоровления сохраняется в течение 7–10 дней.
У детей с легкой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз.
Естественный иммунитет при легкой форме страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся на уровне таковых у здоровых детей, то есть при легкой форме ОГС клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма.
Период угасания при среднетяжелой и тяжелой формах длится долго, зависит от длительности предыдущего периода высыпаний, состояния соматического здоровья ребенка, уровня гигиены полости рта, свое-временности и правильности лечения.
Гуморальные факторы естественного иммунитета организма в период разгара болезни при средне-тяжелой и тяжелой формах ОГС резко угнетены, их активность не восстанавливается спустя несколько недель после клинического выздоровления.
Лечение должно иметь этиотропное, патогенетическое, симптоматическое направления. Поскольку речь идет о системной инфекции с проявлениями в полости рта, при лечении ОГС используют как общие, так и местные (для полости рта) средства и методы лечения.
Необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, стадию развития заболевания и наличие симптомов сопутствующей патологии.
Задачи общего лечения:
прекращение размножения вируса простого герпеса в тканях и средах организма (полное освобождение организма от вируса в настоящее время не представляется возможным);
снижение симптомов интоксикации;
нормализация обменных процессов.
При среднетяжелом и особенно тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.
Задачи местного лечения:
устранить или ослабить болезненные симптомы в полости рта;
предупредить повторные высыпания элементов поражения;
воздействовать на патогенную ассоциативную микрофлору;
ускорить эпителизацию элементов поражения.
Тактика лечения
Во всех случаях в период заболевания ребенка изолируют и освобождают от посещения детского коллектива. В комплексе лечебных мероприятий важное место занимают рациональное питание и правильная организация ухода за ребенком. Пища должна быть полноценной, калорийной (преимущественно жидкой или полужидкой) и не раздражающей воспаленную слизистую оболочку полости рта. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости.
Легкая форма (лечение преимущественно местное)
В стадии разгара проводят обработку полости рта антисептическими препаратами и противовирусными мазями 3–4 раза в день, через час после приема пищи. Для снижения болезненности элементов поражения возможно применение локальных анестетиков. В стадии угасания болезни назначают низкоинтенсивное лазерное излучение (гелий-неоновый лазер). Местную обработку проводят в том же режиме, что и в стадии разгара, но противовирусные препараты заменяют средствами, способствующими эпителизации. Для снижения кровоточивости десен используют аппликации вяжущих препаратов.
Среднетяжелая и тяжелая формы требуют комплексного лечения. В стадиях разгара и угасания заболевания лечение проводится теми же методами и препаратами, что и при легкой форме, но требует большего времени.
Лечение тяжелой формы ОГС нередко проводится в условиях стационара для создания адекватных условий замены таблетированных форм противовирусных препаратов на инъекционные, организации дезинтоксикационной и регидратационной терапии и парентерального питания.
Профилактика герпесвирусного стоматита
Необходимо позаботиться об организации некоторых мер, предупреждающих распространение вируса простого герпеса, важных для защиты здоровья детей раннего возраста, не имеющих должного уровня иммунитета.
Для профилактики пре- и интранатального заражения следует обращать внимание беременной женщины, страдающей хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, и наблюдающего ее акушера на опасность виремии и передачи вируса ребенку. Рассматривают вопрос о супрессивном лечении герпетической инфекции беременной, в случае генитального герпеса – о родоразрешении посредством кесарева сечения.
Для профилактики заражения детей от членов семьи и сотрудников лечебных и детских учреждений, имеющих рецидивы герпетической инфекции, необходимо организовать:
адекватное противогерпетическое лечение носителей вируса простого герпеса;
жесткий санитарный контроль их поведения в период рецидива: использование масок, только персональных средств гигиены и посуды, контроль чистоты рук, запрет на поцелуи, пробы пищи ребенка и т. д.;
профилактическое противогерпетическое лечение ослабленных детей.
Для предупреждения распространения инфекции в детских коллективах медицинский персонал детского учреждения должен быть мотивирован к организации профилактической и противоэпидемической работы в группах как при возникновении вспышек, так и во время их отсутствия, а именно:
регулярно проветривать, дезинфицировать (в том числе кварцевать) помещения, мыть игрушки;
проводить ежедневные осмотры детей с целью выявления заболевших ОГС или хроническим рецидивирующим герпетическим сто-
матитом;
принимать меры для изоляции заболевших детей;
детям, находившимся в контакте с заболевшими, в течение 5 дней проводить противовирусную профилактику.
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности
Согласно инструкции, листок временной нетрудоспособности родителям по уходу за больным ребенком может быть выдан максимально на 14 дней. Лечащим врачом больничный лист выдается на
6 дней, после этого решение принимает ВКК.
Диспансеризация детей. Частота динамического наблюдения зависит от тяжести заболевания.