Профессор Ю. К. Абаев
Редакция журналов «Здравоохранение» и «Медицинские знания»
Может быть, человек не так нуждается в любви,
как в понимании.
Дж. Оруэлл
Конфликт между медицинским работником и пациентом – всегда психотравмирующая ситуация для обеих сторон, которая сказывается на лечебном процессе. Исследования свидетельствуют, что основными причинами конфликтных ситуаций и ведущей причиной жалоб являются дефекты общения медиков с больными и их родственниками. Сегодня пациент ожидает быстрого эффекта от лечения, высокого уровня комфорта, а главное, что его выслушают и посочувствуют. В связи с этим удовлетворенность медицинской помощью во многом определяется правильно налаженным контактом с врачом, медицинской сестрой и доверием к ним.
Какого врача и медицинскую сестру пациент считает хорошими? На этот счет у него есть свое мнение. И при несоответствии он занижает оценку, разочаровывается и отказывает в доверии. Естественно, это затрудняет работу медиков. Чего же ожидает больной, кроме лечения? В первую очередь он ищет качества, которые обязательны для человека, избравшего благородную профессию медицинского работника. Доброта, приветливость, сочувствие, терпимость, готовность помочь, внимательность, бескорыстие – вот черты характера, которыми, по его мнению, должен обладать медик. Все это пациент может увидеть и почувствовать уже в первые минуты общения, и если он убеждается, что доктор или медицинская сестра обладает такими качествами, сразу проникается симпатией и доверием.
Определенное значение в процессе общения с пациентом имеет внешний вид медицинского работника. Для большинства людей медицина – область знаний особенная, имеющая отношение к здоровью, жизни и смерти. И если пациент видит, что врач или медицинская сестра одеты неряшливо, невольно делает заключение, что их профессиональные знания так же беспорядочны, как и внешний вид. Впрочем, не в меру щеголеватый облик, а у женщины-медика обилие косметики и украшений тоже разочаровывают и вызывают недоверие.
Пациент пытается угадать не только черты характера тех, кто оказывает медицинскую помощь, но и меру их профессиональной пригодности. Казалось бы, ему это недоступно, адекватно оценить знания могут только специалисты, коллеги по профессии. Какие же особенности поведения позво- ляют больному оценить умения врача и медицинской сестры? Любого мастера своего дела сразу видно по спокойной, уверенной работе, без суеты и лишних движений. Неудивительно, что пациенты часто выделяют опытного медика и их оценка большей частью оказывается верной. Для больного важен еще один критерий – уровень культуры. Такой медицинский работник вежлив, учтив, деликатен, от него не услышишь резкого слова.
Важным показателем является пунктуальность, поскольку свидетельствует об уважении к другому человеку. Опоздания обычно говорят об административной небрежности, плохом планировании работы, пренебрежении ко времени других людей и распространенной среди медиков уверенности, будто бы пациенты думают, что они заняты более тяжелыми больными. Существенными факторами в оценке медицинского работника являются его характер и манера поведения. От врача и медсестры должны исходить положительный заряд и оптимизм. Пациенту необходима надежда, даже если болезнь неизлечима и быстро прогрессирует. Не поддаваясь на фальшивый оптимизм, тяжелобольные рады проявлению заботы.
Итак, пациент хочет, чтобы внешний вид, поведение и манеры медицинского работника соответствовали образу, который он себе создал. Пренебрегать этим разумным и справедливым желанием не следует. Ведь, если действительность совпадает с идеалом, возникает доверие, столь важное в лечебной практике.
Но вот начинается беседа. Иногда врач и медсестра не разговаривают, а выстреливают вопрос за вопросом. Они думают, что так более полно и точно соберут необходимые сведения. Им кажется, пациент слишком многословен, лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. Действительно, такая тактика экономит время, но она позволяет узнать только то, что врач или медсестра считает нужным. Это частая ошибка. Не менее важно выяснить, чем на самом деле озабочен пациент, чего он от нас хочет. Беседа не должна превращаться в допрос. Поменьше писать, чаще глядеть больному в глаза, а главное, всем своим поведением показывать, что не только его проблема, но и он сам вам не безразличны и вы искренне хотите ему помочь.
Важным фактором является умение слушать пациента. Исследования показывают: медики преры- вают больного через каждые 15–30 с. Это является свидетельством нетерпения, спешки или отсутствияинтереса к тому, что важно для пациента. Подробные вопросы показывают готовность изучить его насущные нужды. Пациент больше доверяет, когда скрупулезно изучают его историю заболевания, интересуются работой, связанными с ней проблемами, и обнаруживает искреннюю озабоченность по поводу них. Преимущество будет у медицинского работника, который сыграет роль человека, располагающего массой времени, особенно если пациент точно знает, что его ожидают другие больные.
В процессе разговора не всегда наиболее важными являются прямые вопросы, которые задают при сборе анамнеза. Важной является эмоциональная реакция на, казалось бы, нейтральный вопрос. Когда имеешь дело с интимной, легко ранимой сферой внутренней жизни человека, вопросы в лоб могут показаться грубым вторжением в душевный мир и вызвать негодование. Пациент замкнется, контакт будет потерян. Чтобы помочь раскрыться, важно создать атмосферу теплоты и симпатии. Если медик привык использовать тактику формального допроса, значительная часть внутренней жизни пациента останется неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным либо вовсе неверным. Есть еще одно важное обстоятельство. Когда больной раскрывается, он не только помогает диагностическому поиску, признание благотворно действует на самого пациента. Если вдуматься, выражение «облегчить душу» удивительно точно в буквальном смысле. Иными словами, выяснение анамнеза в обстановке сочувствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса.
Следует отметить, что присутствие близкого родственника ускоряет получение важной информации и сокращает время, необходимое для сбора анамнеза. Известный американский кардиолог Б. Лаун описывал такой случай. Как-то он спросил больного о сексе, и тот быстро ответил: «Секс не проблема». И каждый раз, когда он приходил на прием, ответ был тот же. Однажды пациент пришел на прием с женой. На вопрос о сексе последовал обычный ответ, однако при этом жена удивленно посмотрела на него. Б. Лаун спросил пациента: «А какие знаки препинания вы ставите в своем ответе?» Пациент смутился и ответил: «Секса нет. Проблема».
Существует еще одно ценное качество медицинского работника – это готовность признать свою ошибку. Умный пациент знает: медицина не является точной наукой, ошибки неизбежны даже у самых добросовестных специалистов. Признание своих ошибок – это лучший способ довести до минимума их повторение и признак первоклассного врачевания.
Нарушение дистанции при общении серьезно ухудшает первое впечатление. Оптимальным для интимного разговора является расстояние до 0,5 м, дружеского – до 1,5 м, делового – до 3 м, лекторского – до 7 м. Дистанция существенно влияет на пере- дачу того, что не выразишь словами: чувства жалости, сострадания и т. п. Конечно, сам текст можно усвоить и на большом расстоянии, но из невербальной информации многое ускользает. Еще опаснее расположиться ближе, чем положено. Чтобы не нарушить дистанцию общения, лучше предложить пациенту самому выбрать место возле уже сидящего медицинского работника. Это покажет, на каком расстоянии он предпочитает вести беседу. При этом общаться лучше не через стол, а сидя рядом.
Облегчает общение использование техники присоединения. Например, присоединение по дыханию. Синхронизируя свое дыхание с ритмом дыхания пациента, его легче понять и договориться. Помогает зеркальное повторение позы и выражения лица. Встреча глаз должна происходить периодически. Нельзя сверлить пациента взглядом, однако при обсуждении интимных вопросов не следует отводить глаза – это приведет к потере контакта. Поза активного слушания: подбородок на руке, легкий наклон головы к собеседнику. Приемы активного слушания: умение молчать, поддакивать, ни в коем случае не оценивать, т. е. вовлеченность при минимальном словесном участии в разговоре. Медик, задающий тон в беседе, выигрывает в информации и во времени, но теряет контакт. Активно слушающий выигрывает в контакте, но утрачивает ведущую роль.
С помощью приемов эмпатии (сопереживания, сочувствия) можно передать свою заинтересованность. Например: «Я представляю, что Вы тогда чувствовали», «Сколько же Вам пришлось пережить», «У Вас вид усталого человека», «Как Вам достается» и т. п. Но перегружать беседу подобными фразами нельзя, так как сверхсочувствие – это разновидность бесчувственности. Как же задавать вопросы? В положительной или ложноположительной форме. Например: «Степан Иванович, боли в сердце у Вас нет?» Психологи рекомендуют вести опрос с применением ложноположительной формулировки вопросов. В таком случае при наличии боли в сердце пациент должен возразить врачу. Психологически возразить всегда труднее. Прежде чем это сделать, человеку надо хорошо подумать. Значит, мы получим более точное описание состояния пациента.
Первая встреча с больным или его родственниками имеет особое значение. Беседа должна быть неторопливой: если пациент заметил спешку в общении с ним, хорошего сотрудничества, складного рассказа о жизни и болезни не получится. Настойчивость в выяснении деталей жизни, болезни, динамики самочувствия всегда вызывает доверие, ощущение, что он попал в надежные руки. Пациент проникается доверием к медицинскому работнику, который не делает сразу записей в ходе беседы, смотрит прямо в глаза, не осуждает медиков, которые до этого «пользовали» больного.
Что касается взгляда глаза в глаза, то им надо уметь пользоваться. С пациентами молодого и среднего возраста можно чаще встречаться взглядом, они это выдерживают. А вот люди пожилого и старческого возраста такой взгляд могут истолковать превратно, сочтут его нахальным или непочтительным. В начале беседы важно разговорить собеседника и получить максимум информации. Эффективен прием «эхо», когда врач повторяет конец фразы пациента. Например: «На работе случилась авария и у меня были большие неприятности». – «Были большие неприятности?»
Имеются психологические приемы усиления диалога: «Продолжайте, это очень важно», «А с этого момента, пожалуйста, поподробнее», «Мне кажется, Вы сейчас чувствуете…» Надо уметь видеть симптомы напряженности в речи собеседника: появление пауз, слов-паразитов, штампов, если их не было раньше. Убыстрение темпа речи, появление иронии тоже свидетельствуют о психологическом неблагополучии, в отличие от юмора, который, напротив, говорит о хорошем контроле над ситуацией. Часто сатира – это оружие интеллигентного агрессора. Предупреждающие сигналы – слова «просто» и «вообще»: «Сколько у Вас детей?» – «Вообще-то двое…» и т. д.
В процессе беседы важно выявить признаки напряженности у собеседника. Человек лучше всего «держит» лицо, а на лице – глаза. А вот нижняя челюсть «лжет» гораздо меньше: сжатые зубы выдают агрессию, не говоря о желваках на скулах. Еще хуже человек контролирует руки: постукивание пальцами, игра с очками или ручкой тоже признаки напряженности. Совсем плохо человек контролирует ноги: покачивание или направленные к выходу носки стоп – признак напряженности и желания окончить разговор.
В процессе беседы с некоторыми пациентами полезно использовать метод «дефицита». Сказав, например, об очереди на фиброколоноскопию, удается быстрее доказать необходимость данного исследования. Такой подход лучше использовать для убеждения женщин. Хорошо применять метод выбора: описав все за и против, подвести собеседника максимально близко к решению вопроса, например, об операции и… остановиться. Решение пациент примет сам. Прямые советы, как правило, вызывают сопротивление. Лучше работает косвенное внушение. Психологические клише: «Я бы на Вашем месте поступил так…», «Мое мнение, если хотите знать, такое…»
Необходимо учитывать: важная информация должна исходить от человека, имеющего влияние на больного. Если контакт с пациентом формальный, лучше поискать в его окружении родственника или друга, к которому он прислушивается, и через него донести необходимую информацию. Определенную помощь оказывает тест с пуговицами. Больному предлагается набор больших и маленьких пуговиц черного и белого цветов. Пуговица «Я» ставится в центре, а вокруг наподобие Солнечной системы пациент располагает свое ближайшее окружение (родственники, друзья, коллеги и др.). Результат теста – анализ степени близости или удаленности от пуговицы «Я» остальных участников «системы», цвета и размера (белые приятны пациенту, черные враждебны).
Однако, чтобы лечить не просто болезнь, а заболевание, нужно знать не только жалобы пациента, но и что это за человек. Для этого нельзя ограничиться формальным набором вопросов. В простом общении мы постигаем собеседника не только на основе его ответов. Не менее важные сведения дают его умолчания, интонация, мимика, жесты, т. е. поведение в целом – то, что называется «невербальная информация». Мы не только слушаем, но одновременно используем и другие органы чувств. Призыв библейского пророка «Слушайте и внемлите!» – это не только ораторский прием, когда второе слово усиливает или поясняет первое. Это точное обозначение двух разных способов познания. Надо не только слышать, что отвечает больной, но и внимать, т. е. воспринимать собеседника всеми органами чувств. Немало информации могут передать темп речи, предпочтение цвета в одежде, косметика и др.
Оценивая невербальные признаки, нужно помнить – все они имеют значение лишь в контексте данного разговора. Жест не имеет смысловой нагрузки, если он существовал до беседы. Рассогласованность речи и жестов является серьезным предупреждением – верить следует больше невербальной информации. Правильное понимание позиции пациента, выраженной на языке бессловесного общения, подскажет, как изменить тактику, чтобы достичь желаемого результата. Группа жестов, свидетельствующих о сомнениях собеседника: потирание рук, переносицы, подбородка, покусывание дужки очков. Их появление сигнализирует о том, что прерывать беседу в этот момент нельзя. Вы еще не убедили пациента в своей правоте, либо он думает, что вы говорите неправду. Необходимо дать время подумать, а затем привести более убедительные аргументы. Жест «палец вдоль щеки» выражает скепсис. В ответ на него следует изменить тактику беседы. Жест «закрытый рукой рот» показывает, что в разговоре нащупана горячая точка, о которой собеседник пока говорить не намерен. Какие невербальные знаки предупредят о том, что собеседник занял оборонительную позицию? Это жесты защиты: руки, скрещенные на груди, сцепленные, спрятанные за спину или в карманы, удаление с одежды воображаемой пылинки. Жесты агрессии: руки на поясе или на бедрах, указующий перст, сжатые кулаки.
Стоит сказать о жестах, показывающих, что внимание собеседника исчерпано, информация больше не воспринимается и разговор пора заканчивать. Во- первых, это взгляд на часы. Кстати, в кабинете у медика они должны быть расположены так, чтобы в любую минуту можно было узнать время, не оскорбляя собеседника взглядом на часы. Это грубый жест – «пора заканчивать». Во-вторых, ерзание на стуле, комплекс «оживление взора: на пациента – на дверь». В-третьих, перекладывание бумаг на столе.19
Через прикосновение к пациенту легче проникнуть в суть проблемы. Первая встреча с врачом и медсестрой, как правило, бывает безликой. Отношения коренным образом меняются после физического осмотра больного. Напряженность в общении переходит в непринужденную беседу. Вопросы воспринимаются без обиды. То, что пациент скрывал, выясняется без особого труда. Чужой становится своим в течение нескольких минут и говорит об интимных вещах, о которых можно поведать только близкому другу.
Первым прикосновением врача к пациенту должно быть рукопожатие – радушное приветствие, жест гостеприимства, сигнал готовности принять больного как своего ближнего. В этом ритуале кроется целый кладезь информации о характере и психологическом состоянии пациента: протянута ли рука с пылом или с робостью, не дрожит ли она. Или человек сдержанно, как бы нехотя отвечает на рукопожатие. Твердая рука человека, который держит все под контролем, отличается от скользкой ладони смущенного и обеспокоенного пациента, едва касающейся пальцев врача. Человек, избравший позицию превосходства, подает руку ладонью вниз, тогда как в позиции подчиненного здоровается ладонью вверх. Рукопожатие равных – параллельно расположенными ладонями. Разоружить здоровающегося с вами «агрессора» не сложно: надо встретить его руку обеими руками. Это жест готовности к контакту, кстати, точно так же, как раскрытые руки или расстегнутый пиджак.
Еще один важный вопрос: как сообщить пациенту плохую новость о его болезни? Мы откладываем это до последнего момента, стараемся не оставаться с больным наедине, игнорируем его намеки. Почему, по образному выражению западных коллег, мы ведем себя как рабочие кладбища – скорбно, мрачно, закрыто? Мы слишком профессиональны: термины, назначения – все, кроме эмоционального ответа. Мы боимся, что нас обвинят, опасаемся реакции больного, что не сможем ответить на все его вопросы, боимся, наконец, сами проявить свои эмоции и расстроиться.
В странах Запада считают честность лучшей стратегией. В СНГ до сих пор нет единого взгляда на эту проблему. По-видимому, задача медика – выяснить ту дозу правды, которую пациент хочет услышать. Как получить представление об этом? Один из путей – рассказать о своей жизни. Естественно, без умения разговорить больного нечего и думать о том, чтобы сообщить ему плохие новости. Эмоциональность врача и медицинской сестры здесь только полезна. Говорить лучше не наедине, а в присутствии нескольких людей. Желательно, если неприятное известие сообщит близкий человек. Страшно ока- заться в одиночестве перед страхом смерти, поэтому чем больше людей (родственники, друзья, врач, медсестра) будет рядом, тем лучше. Никогда не стоит прогнозировать, сколько осталось жить, – это отнимает надежду. Полезно иметь в виду, что лучше усваивается конец беседы, хуже – начало, совсем плохо – середина. Вот и стоит подумать, куда поставить неприятное сообщение, чтобы оно не привело к спору или конфликту.
Без споров не обойтись ни в жизни, ни в медицине. В спорах мы становимся умнее, логичнее. Знание, преподнесенное в беседе, лишь информация к размышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор – это борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Необходимо различать два вида спора: конструктивный (в нем совершается поиск истины) и конфликтный (истина не важна, необходима победа любой ценой). В конструктивный спор вступать можно и нужно, спора конфликтного следует избегать.
Признаки конфликтного спора:
- нежелание слушать – монолог, а не диалог;
- небезопасность спорящих – эмоциональная агрессия, демонстрация своей значительности, предубежденность.
Как поступать, будучи втянутым в конфликтный спор? Во-первых, дать противнику возможность полностью изложить свою точку зрения. Первым высказывается, как правило, тот, кто больше «заряжен». Спокойствие – мощная сила при конфликте. Пока собеседник говорит, есть время собраться с мыслями, успокоить дыхание и т. п. Во-вторых, попытаться локализовать спор, не игнорируя доводы противоположной стороны. Возможно, спорщик увидел что-то важное – с этим нужно согласиться. Психологическое клише: не «Неужели Вы даже этого не знаете?», а «Как Вы, конечно, знаете». Попытаться навести мосты: «Не исключено, я в чем-то ошибаюсь, давайте разберемся вместе». Показателем хорошей самооценки является следующая фраза: «Меня задело то-то… а Вас? Давайте попробуем больше этого не делать». Выгодно на какое-то время отвести пациенту доминирующую роль. Одна из техник в подобной ситуации – «замаскированная похвала»: «Не знаю, как и поступить, посоветуйте, пожалуйста». Помогает метод пересаживания, особенно если собеседник находится в оборонительной позе. При этом самому не следует обнаруживать невербальных оборонительных знаков. Собственный переход в позу активного слушания или другие жесты открытости в такой ситуации стоят усилий, но эффект от них очевиден.
Если позитивных тенденций недостаточно, можно использовать психологическое клише («Как Вы думаете, что будет, если мы не договоримся?») или приемы корректного отбоя («Ваша точка зрения, безусловно, интересна, но…», «Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен в том, что…»). Важно без напряжения уметь пользоваться следующими фразами: «Когда со мной говорят в таком тоне, я прекращаю разговор», «Поду-майте, в какое положение Вы меня ставите», «Я хотел бы сменить тему разговора», «Поговорим позже, когда у Вас настроение будет лучше».3’2019
Данные приемы позволяют вести спор без больших психологических потерь. Главное в конфликтном споре – узнать мотивы собеседника, для чего он затеял полемику. Если это стремление к превосходству, не стоит обвинять себя в несостоятельности по сути спора. Опытный медик всегда анализирует конфликтные ситуации, иногда даже с излишней рефлексией и самообвинениями. После разговора полезно спросить себя: «Что хорошего я сделал, чего удалось добиться, что сделал бы по-другому?» Умение говорить с пациентом отличает хороших врача и медсестру от просто эрудированного медицинского работника.
Болезнь всегда содержит выраженный психологический компонент. Чтобы воздействовать на больного, необходимо проникнуть в его душевный мир. Этому способствуют приветливость и сочувствие, неподдельный интерес к деталям заболевания и обстоятельствам жизни, уверенное выполнение диагностических манипуляций. Такое поведение медицинского работника глубоко впечатляет пациента, вызывая у него чувство благодарности. Это позитивное психологическое воздействие происходит даже без использования специальных психотерапевтических методик. Больной уже подготовлен, и даже простые слова, что все обойдется, что можно помочь и опасности нет, будут восприняты с доверием и радостью. В такой атмосфере все дальнейшие высказывания врача и медицинской сестры окажутся плодотворными.
Успокоить и ободрить пациента, вдохнуть в него надежду, укрепить волю, заставить активно бороться с недугом – все это не менее важно, чем лечебные процедуры, таблетки и инъекции. Это и есть психотерапия. Вот почему хорошие врач и медицинская сестра всегда оказывают мощное благотворное психотерапевтическое воздействие, даже если просто беседуют с больным. Пациент стремится найти медика, для которого он не являлся бы безликим больным и которому мог бы рассказать о своих проблемах. И главное, он хочет найти врача и медицинскую сестру, чья забота о нем вызвана желанием выполнить свой долг и оправдать ни с чем несравнимую честь своей профессии.