Профессор Ю. К. Абаев

Редакция журналов «Здравоохранение» и «Медицинские знания»

Может быть, человек не так нуждается в любви,
как в понимании.
Дж. Оруэлл

Конфликт между медицинским работником и па­циентом – всегда психотравмирующая ситуация для обеих сторон, которая сказывается на лечебном про­цессе. Исследования свидетельствуют, что основны­ми причинами конфликтных ситуаций и ведущей причиной жалоб являются дефекты общения меди­ков с больными и их родственниками. Сегодня паци­ент ожидает быстрого эффекта от лечения, высокого уровня комфорта, а главное, что его выслушают и по­сочувствуют. В связи с этим удовлетворенность ме­дицинской помощью во многом определяется пра­вильно налаженным контактом с врачом, медицин­ской сестрой и доверием к ним.

Какого врача и медицинскую сестру пациент счи­тает хорошими? На этот счет у него есть свое мнение. И при несоответствии он занижает оценку, разочаро­вывается и отказывает в доверии. Естественно, это затрудняет работу медиков. Чего же ожидает боль­ной, кроме лечения? В первую очередь он ищет каче­ства, которые обязательны для человека, избравше­го благородную профессию медицинского работника. Доброта, приветливость, сочувствие, терпимость, го­товность помочь, внимательность, бескорыстие – вот черты характера, которыми, по его мнению, должен обладать медик. Все это пациент может увидеть и по­чувствовать уже в первые минуты общения, и если он убеждается, что доктор или медицинская сестра обладает такими качествами, сразу проникается сим­патией и доверием.

Определенное значение в процессе общения с па­циентом имеет внешний вид медицинского работни­ка. Для большинства людей медицина – область зна­ний особенная, имеющая отношение к здоровью, жизни и смерти. И если пациент видит, что врач или медицинская сестра одеты неряшливо, невольно делает заключение, что их профессиональные зна­ния так же беспорядочны, как и внешний вид. Впро­чем, не в меру щеголеватый облик, а у женщины-ме­дика обилие косметики и украшений тоже разочаро­вывают и вызывают недоверие.

Пациент пытается угадать не только черты харак­тера тех, кто оказывает медицинскую помощь, но и меру их профессиональной пригодности. Каза­лось бы, ему это недоступно, адекватно оценить зна­ния могут только специалисты, коллеги по профес­сии. Какие же особенности поведения позво- ляют больному оценить умения врача и медицинской сестры? Любого мастера своего дела сразу видно по спокойной, уверенной работе, без суеты и лишних движений. Неудивительно, что пациенты часто вы­деляют опытного медика и их оценка большей ча­стью оказывается верной. Для больного важен еще один критерий – уровень культуры. Такой медицин­ский работник вежлив, учтив, деликатен, от него не услышишь резкого слова.

Важным показателем является пунктуальность, поскольку свидетельствует об уважении к другому человеку. Опоздания обычно говорят об администра­тивной небрежности, плохом планировании работы, пренебрежении ко времени других людей и распро­страненной среди медиков уверенности, будто бы па­циенты думают, что они заняты более тяжелы­ми больными. Существенными факторами в оцен­ке медицинского работника являются его характер и манера поведения. От врача и медсестры должны исходить положительный заряд и оптимизм. Пациен­ту необходима надежда, даже если болезнь неизлечи­ма и быстро прогрессирует. Не поддаваясь на фаль­шивый оптимизм, тяжелобольные рады проявлению заботы.

Итак, пациент хочет, чтобы внешний вид, пове­дение и манеры медицинского работника соответ­ствовали образу, который он себе создал. Прене­брегать этим разумным и справедливым желанием не следует. Ведь, если действительность совпадает с идеалом, возникает доверие, столь важное в ле­чебной практике.

Но вот начинается беседа. Иногда врач и медсе­стра не разговаривают, а выстреливают вопрос за во­просом. Они думают, что так более полно и точно со­берут необходимые сведения. Им кажется, пациент слишком многословен, лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. Действительно, та­кая тактика экономит время, но она позволяет уз­нать только то, что врач или медсестра считает нуж­ным. Это частая ошибка. Не менее важно выяснить, чем на самом деле озабочен пациент, чего он от нас хочет. Беседа не должна превращаться в допрос. По­меньше писать, чаще глядеть больному в глаза, а главное, всем своим поведением показывать, что не только его проблема, но и он сам вам не безраз­личны и вы искренне хотите ему помочь.

Важным фактором является умение слушать па­циента. Исследования показывают: медики преры- вают больного через каждые 15–30 с. Это является свидетельством нетерпения, спешки или отсутствияинтереса к тому, что важно для пациента. Подробные вопросы показывают готовность изучить его насущ­ные нужды. Пациент больше доверяет, когда скрупу­лезно изучают его историю заболевания, интересу­ются работой, связанными с ней проблемами, и обна­руживает искреннюю озабоченность по поводу них. Преимущество будет у медицинского работника, ко­торый сыграет роль человека, располагающего мас­сой времени, особенно если пациент точно знает, что его ожидают другие больные.

В процессе разговора не всегда наиболее важны­ми являются прямые вопросы, которые задают при сборе анамнеза. Важной является эмоциональная ре­акция на, казалось бы, нейтральный вопрос. Когда имеешь дело с интимной, легко ранимой сферой вну­тренней жизни человека, вопросы в лоб могут пока­заться грубым вторжением в душевный мир и вы­звать негодование. Пациент замкнется, контакт будет потерян. Чтобы помочь раскрыться, важно создать атмосферу теплоты и симпатии. Если медик привык использовать тактику формального допроса, значи­тельная часть внутренней жизни пациента останется неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным либо вовсе неверным. Есть еще одно важ­ное обстоятельство. Когда больной раскрывается, он не только помогает диагностическому поиску, признание благотворно действует на самого пациен­та. Если вдуматься, выражение «облегчить душу» удивительно точно в буквальном смысле. Иными словами, выяснение анамнеза в обстановке сочув­ствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса.

Следует отметить, что присутствие близкого род­ственника ускоряет получение важной информации и сокращает время, необходимое для сбора анамнеза. Известный американский кардиолог Б. Лаун описы­вал такой случай. Как-то он спросил больного о сек­се, и тот быстро ответил: «Секс не проблема». И каж­дый раз, когда он приходил на прием, ответ был тот же. Однажды пациент пришел на прием с женой. На во­прос о сексе последовал обычный ответ, однако при этом жена удивленно посмотрела на него. Б. Лаун спросил пациента: «А какие знаки препинания вы ставите в своем ответе?» Пациент смутился и от­ветил: «Секса нет. Проблема».

Существует еще одно ценное качество медицин­ского работника – это готовность признать свою ошибку. Умный пациент знает: медицина не являет­ся точной наукой, ошибки неизбежны даже у самых добросовестных специалистов. Признание своих ошибок – это лучший способ довести до минимума их повторение и признак первоклассного врачевания.

Нарушение дистанции при общении серьезно ухудшает первое впечатление. Оптимальным для ин­тимного разговора является расстояние до 0,5 м, дру­жеского – до 1,5 м, делового – до 3 м, лекторского – до 7 м. Дистанция существенно влияет на пере- дачу того, что не выразишь словами: чувства жало­сти, сострадания и т. п. Конечно, сам текст можно усвоить и на большом расстоянии, но из невербаль­ной информации многое ускользает. Еще опаснее рас­положиться ближе, чем положено. Чтобы не нарушить дистанцию общения, лучше предложить пациенту са­мому выбрать место возле уже сидящего медицинско­го работника. Это покажет, на каком расстоянии он предпочитает вести беседу. При этом общаться луч­ше не через стол, а сидя рядом.

Облегчает общение использование техники при­соединения. Например, присоединение по дыханию. Синхронизируя свое дыхание с ритмом дыхания па­циента, его легче понять и договориться. Помогает зеркальное повторение позы и выражения лица. Встреча глаз должна происходить периодически. Нельзя сверлить пациента взглядом, однако при об­суждении интимных вопросов не следует отво­дить глаза – это приведет к потере контакта. Поза активного слушания: подбородок на руке, легкий на­клон головы к собеседнику. Приемы активного слу­шания: умение молчать, поддакивать, ни в коем слу­чае не оценивать, т. е. вовлеченность при минималь­ном словесном участии в разговоре. Медик, задающий тон в беседе, выигрывает в информации и во времени, но теряет контакт. Активно слушающий выигрывает в контакте, но утрачивает веду­щую роль.

С помощью приемов эмпатии (сопереживания, со­чувствия) можно передать свою заинтересованность. Например: «Я представляю, что Вы тогда чувствова­ли», «Сколько же Вам пришлось пережить», «У Вас вид усталого человека», «Как Вам достается» и т. п. Но перегружать беседу подобными фразами нельзя, так как сверхсочувствие – это разновидность бесчув­ственности. Как же задавать вопросы? В положи­тельной или ложноположительной форме. Например: «Степан Иванович, боли в сердце у Вас нет?» Психо­логи рекомендуют вести опрос с применением лож­ноположительной формулировки вопросов. В таком случае при наличии боли в сердце пациент должен возразить врачу. Психологически возразить всег­да труднее. Прежде чем это сделать, человеку надо хорошо подумать. Значит, мы получим более точное описание состояния пациента.

Первая встреча с больным или его родственника­ми имеет особое значение. Беседа должна быть не­торопливой: если пациент заметил спешку в обще­нии с ним, хорошего сотрудничества, складного рас­сказа о жизни и болезни не получится. Настойчи­вость в выяснении деталей жизни, болезни, динамики самочувствия всегда вызывает доверие, ощущение, что он попал в надежные руки. Пациент проникается доверием к медицинскому работнику, который не де­лает сразу записей в ходе беседы, смотрит прямо в глаза, не осуждает медиков, которые до этого «поль­зовали» больного.

Что касается взгляда глаза в глаза, то им надо уметь пользоваться. С пациентами молодого и сред­него возраста можно чаще встречаться взглядом, они это выдерживают. А вот люди пожилого и старческого возраста такой взгляд могут истолковать пре­вратно, сочтут его нахальным или непочтительным. В начале беседы важно разговорить собеседника и получить максимум информации. Эффективен при­ем «эхо», когда врач повторяет конец фразы пациента. Например: «На работе случилась авария и у меня бы­ли большие неприятности». – «Были большие непри­ятности?»

Имеются психологические приемы усиления диалога: «Продолжайте, это очень важно», «А с это­го момента, пожалуйста, поподробнее», «Мне ка­жется, Вы сейчас чувствуете…» Надо уметь видеть симптомы напряженности в речи собеседника: по­явление пауз, слов-паразитов, штампов, если их не было раньше. Убыстрение темпа речи, появле­ние иронии тоже свидетельствуют о психологиче­ском неблагополучии, в отличие от юмора, кото­рый, напротив, говорит о хорошем контроле над ситуацией. Часто сатира – это оружие интелли­гентного агрессора. Предупреждающие сигналы – слова «просто» и «вообще»: «Сколько у Вас де­тей?» – «Вообще-то двое…» и т. д.

В процессе беседы важно выявить признаки на­пряженности у собеседника. Человек лучше всего «держит» лицо, а на лице – глаза. А вот нижняя челюсть «лжет» гораздо меньше: сжатые зубы вы­дают агрессию, не говоря о желваках на скулах. Еще хуже человек контролирует руки: постукива­ние пальцами, игра с очками или ручкой тоже при­знаки напряженности. Совсем плохо человек кон­тролирует ноги: покачивание или направленные к выходу носки стоп – признак напряженности и желания окончить разговор.

В процессе беседы с некоторыми пациентами по­лезно использовать метод «дефицита». Сказав, на­пример, об очереди на фиброколоноскопию, удает­ся быстрее доказать необходимость данного исследо­вания. Такой подход лучше использовать для убежде­ния женщин. Хорошо применять метод выбора: описав все за и против, подвести собеседника макси­мально близко к решению вопроса, например, об опе­рации и… остановиться. Решение пациент примет сам. Прямые советы, как правило, вызывают сопро­тивление. Лучше работает косвенное внушение. Пси­хологические клише: «Я бы на Вашем месте посту­пил так…», «Мое мнение, если хотите знать, такое…»

Необходимо учитывать: важная информация должна исходить от человека, имеющего влияние на больного. Если контакт с пациентом формальный, лучше поискать в его окружении родственника или друга, к которому он прислушивается, и через него донести необходимую информацию. Определенную помощь оказывает тест с пуговицами. Больному предлагается набор больших и маленьких пуговиц черного и белого цветов. Пуговица «Я» ставится в центре, а вокруг наподобие Солнечной системы па­циент располагает свое ближайшее окружение (род­ственники, друзья, коллеги и др.). Результат теста – анализ степени близости или удаленности от пуговицы «Я» остальных участников «системы», цвета и размера (белые приятны пациенту, черные враждебны).

Однако, чтобы лечить не просто болезнь, а забо­левание, нужно знать не только жалобы пациента, но и что это за человек. Для этого нельзя ограничить­ся формальным набором вопросов. В простом обще­нии мы постигаем собеседника не только на основе его ответов. Не менее важные сведения дают его умолчания, интонация, мимика, жесты, т. е. поведе­ние в целом – то, что называется «невербальная ин­формация». Мы не только слушаем, но одновремен­но используем и другие органы чувств. Призыв би­блейского пророка «Слушайте и внемлите!» – это не только ораторский прием, когда второе слово уси­ливает или поясняет первое. Это точное обозначение двух разных способов познания. Надо не только слы­шать, что отвечает больной, но и внимать, т. е. вос­принимать собеседника всеми органами чувств. Не­мало информации могут передать темп речи, предпо­чтение цвета в одежде, косметика и др.

Оценивая невербальные признаки, нужно пом­нить – все они имеют значение лишь в контексте дан­ного разговора. Жест не имеет смысловой нагрузки, если он существовал до беседы. Рассогласован­ность речи и жестов является серьезным предупреж­дением – верить следует больше невербальной ин­формации. Правильное понимание позиции пациен­та, выраженной на языке бессловесного общения, подскажет, как изменить тактику, чтобы достичь же­лаемого результата. Группа жестов, свидетельствующих о сомнениях собеседника: потирание рук, пе­реносицы, подбородка, покусывание дужки очков. Их появление сигнализирует о том, что прерывать бе­седу в этот момент нельзя. Вы еще не убедили паци­ента в своей правоте, либо он думает, что вы говори­те неправду. Необходимо дать время подумать, а за­тем привести более убедительные аргументы. Жест «палец вдоль щеки» выражает скепсис. В ответ на не­го следует изменить тактику беседы. Жест «закры­тый рукой рот» показывает, что в разговоре нащупа­на горячая точка, о которой собеседник пока говорить не намерен. Какие невербальные знаки предупредят о том, что собеседник занял оборонительную пози­цию? Это жесты защиты: руки, скрещенные на груди, сцепленные, спрятанные за спину или в карманы, удаление с одежды воображаемой пылинки. Жесты агрессии: руки на поясе или на бедрах, указующий перст, сжатые кулаки.

Стоит сказать о жестах, показывающих, что внима­ние собеседника исчерпано, информация больше не воспринимается и разговор пора заканчивать. Во- первых, это взгляд на часы. Кстати, в кабинете у медика они должны быть расположены так, чтобы в любую ми­нуту можно было узнать время, не оскорбляя собесед­ника взглядом на часы. Это грубый жест – «пора за­канчивать». Во-вторых, ерзание на стуле, комплекс «оживление взора: на пациента – на дверь». В-третьих, перекладывание бумаг на столе.19

Через прикосновение к пациенту легче проник­нуть в суть проблемы. Первая встреча с врачом и мед­сестрой, как правило, бывает безликой. Отношения коренным образом меняются после физического ос­мотра больного. Напряженность в общении перехо­дит в непринужденную беседу. Вопросы восприни­маются без обиды. То, что пациент скрывал, выясня­ется без особого труда. Чужой становится своим в те­чение нескольких минут и говорит об интимных вещах, о которых можно поведать только близкому другу.

Первым прикосновением врача к пациенту долж­но быть рукопожатие – радушное приветствие, жест гостеприимства, сигнал готовности при­нять больного как своего ближнего. В этом ритуале кроется целый кладезь информации о характере и психологическом состоянии пациента: протянута ли рука с пылом или с робостью, не дрожит ли она. Или человек сдержанно, как бы нехотя отвечает на рукопожатие. Твердая рука человека, который дер­жит все под контролем, отличается от скользкой ла­дони смущенного и обеспокоенного пациента, едва касающейся пальцев врача. Человек, избравший по­зицию превосходства, подает руку ладонью вниз, тогда как в позиции подчиненного здоровается ладо­нью вверх. Рукопожатие равных – параллельно рас­положенными ладонями. Разоружить здоровающего­ся с вами «агрессора» не сложно: надо встретить его руку обеими руками. Это жест готовности к кон­такту, кстати, точно так же, как раскрытые руки или расстегнутый пиджак.

Еще один важный вопрос: как сообщить пациенту плохую новость о его болезни? Мы откладываем это до последнего момента, стараемся не оставаться с больным наедине, игнорируем его намеки. Почему, по образному выражению западных коллег, мы ведем себя как рабочие кладбища – скорбно, мрачно, закры­то? Мы слишком профессиональны: термины, назна­чения – все, кроме эмоционального ответа. Мы боим­ся, что нас обвинят, опасаемся реакции больного, что не сможем ответить на все его вопросы, боимся, на­конец, сами проявить свои эмоции и расстроиться.

В странах Запада считают честность лучшей стра­тегией. В СНГ до сих пор нет единого взгляда на эту проблему. По-видимому, задача медика – выяс­нить ту дозу правды, которую пациент хочет услы­шать. Как получить представление об этом? Один из путей – рассказать о своей жизни. Естественно, без умения разговорить больного нечего и думать о том, чтобы сообщить ему плохие новости. Эмоцио­нальность врача и медицинской сестры здесь только полезна. Говорить лучше не наедине, а в присутствии нескольких людей. Желательно, если неприятное из­вестие сообщит близкий человек. Страшно ока- заться в одиночестве перед страхом смерти, поэтому чем больше людей (родственники, друзья, врач, медсестра) будет рядом, тем лучше. Никогда не стоит прогнозировать, сколько осталось жить, – это отни­мает надежду. Полезно иметь в виду, что лучше усваивается конец беседы, хуже – начало, совсем плохо – середина. Вот и стоит подумать, куда поста­вить неприятное сообщение, чтобы оно не привело к спору или конфликту.

Без споров не обойтись ни в жизни, ни в медици­не. В спорах мы становимся умнее, логичнее. Знание, преподнесенное в беседе, лишь информация к раз­мышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор – это борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Необходимо различать два вида спора: конструктивный (в нем совершается поиск истины) и конфликтный (истина не важна, необходи­ма победа любой ценой). В конструктивный спор вступать можно и нужно, спора конфликтного следу­ет избегать.

Признаки конфликтного спора:

• нежелание слушать – монолог, а не диалог;
• небезопасность спорящих – эмоциональная агрессия, демонстрация своей значительности, пред­убежденность.

Как поступать, будучи втянутым в конфликтный спор? Во-первых, дать противнику возможность пол­ностью изложить свою точку зрения. Первым выска­зывается, как правило, тот, кто больше «заряжен». Спокойствие – мощная сила при конфликте. Пока со­беседник говорит, есть время собраться с мыслями, успокоить дыхание и т. п. Во-вторых, попытаться ло­кализовать спор, не игнорируя доводы противоположной стороны. Возможно, спорщик увидел что-то важное – с этим нужно согласиться. Психоло­гическое клише: не «Неужели Вы даже этого не зна­ете?», а «Как Вы, конечно, знаете». Попытаться на­вести мосты: «Не исключено, я в чем-то ошибаюсь, давайте разберемся вместе». Показателем хорошей самооценки является следующая фраза: «Меня заде­ло то-то… а Вас? Давайте попробуем больше этого не делать». Выгодно на какое-то время отвести паци­енту доминирующую роль. Одна из техник в подобной ситуации – «замаскированная похвала»: «Не знаю, как и поступить, посоветуйте, пожалуй­ста». Помогает метод пересаживания, особенно если собеседник находится в оборонительной позе. При этом самому не следует обнаруживать невербальных оборонительных знаков. Собственный переход в позу активного слушания или другие жесты открытости в такой ситуации стоят усилий, но эффект от них оче­виден.

Если позитивных тенденций недостаточно, мож­но использовать психологическое клише («Как Вы думаете, что будет, если мы не договоримся?») или приемы корректного отбоя («Ваша точка зрения, безусловно, интересна, но…», «Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен в том, что…»). Важно без напряжения уметь пользо­ваться следующими фразами: «Когда со мной гово­рят в таком тоне, я прекращаю разговор», «Поду-майте, в какое положение Вы меня ставите», «Я хо­тел бы сменить тему разговора», «Поговорим позже, когда у Вас настроение будет лучше».3’2019

Данные приемы позволяют вести спор без боль­ших психологических потерь. Главное в конфликт­ном споре – узнать мотивы собеседника, для чего он затеял полемику. Если это стремление к превос­ходству, не стоит обвинять себя в несостоятельности по сути спора. Опытный медик всегда анализирует конфликтные ситуации, иногда даже с излишней реф­лексией и самообвинениями. После разговора полез­но спросить себя: «Что хорошего я сделал, чего уда­лось добиться, что сделал бы по-другому?» Уме­ние говорить с пациентом отличает хороших врача и медсестру от просто эрудированного медицинско­го работника.

Болезнь всегда содержит выраженный психологи­ческий компонент. Чтобы воздействовать на больно­го, необходимо проникнуть в его душевный мир. Этому способствуют приветливость и сочувствие, неподдельный интерес к деталям заболевания и об­стоятельствам жизни, уверенное выполнение диа­гностических манипуляций. Такое поведение меди­цинского работника глубоко впечатляет пациента, вызывая у него чувство благодарности. Это позитив­ное психологическое воздействие происходит да­же без использования специальных психотерапевти­ческих методик. Больной уже подготовлен, и даже простые слова, что все обойдется, что можно помочь и опасности нет, будут восприняты с доверием и ра­достью. В такой атмосфере все дальнейшие высказы­вания врача и медицинской сестры окажутся плодотворными.

Успокоить и ободрить пациента, вдохнуть в него надежду, укрепить волю, заставить активно бороться с недугом – все это не менее важно, чем лечебные процедуры, таблетки и инъекции. Это и есть психо­терапия. Вот почему хорошие врач и медицинская сестра всегда оказывают мощное благотворное пси­хотерапевтическое воздействие, даже если просто бе­седуют с больным. Пациент стремится найти медика, для которого он не являлся бы безликим больным и которому мог бы рассказать о своих проблемах. И главное, он хочет найти врача и медицинскую се­стру, чья забота о нем вызвана желанием выполнить свой долг и оправдать ни с чем несравнимую честь своей профессии.