Доцент В. К. Милькаманович

Белорусский государственный университет

Инфаркт миокарда (ИМ) является тяжелой фор­мой ишемической болезни сердца (ИБС), фактиче­ски ее грозным осложнением. Опасность ИМ для жизни подчеркивает неофициальный синоним диагноза – «сердечно-сосудистая катастрофа». Это некроз (омертвение) одного или нескольких участков сердечной мышцы в результате острого дефицита ее кровоснабжения, сохраняющегося более 20 мин (рис. 1). Окончательно некроз формируется в течение 2–4 ч и более в зависимости от коллатерального (об­ходного) кровотока и чувствительности клеток сер­дечной мышцы к снижению кровоснабжения.

ИБС – это самостоятельное заболевание сердца, которое может проявляться как ИМ, так и стенокар­дией, постинфарктным кардиосклерозом, нарушени­ем сердечного ритма, сердечной недостаточностью, внезапной смертью. Термин «ишемия» (от лат. ischemia – задерживаю, останавливаю кровь) означа­ет локальное ухудшение кровоснабжения, чаще обусловленное сужением или полной закупоркой про­света артерии, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа.

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз (от греч. athera – кашица и sclerosis – затвердевание) – системное хро­ническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, возникающее вследствие упорно текущего хронического воспаления и дисфункции эндотелия сосудистой стенки, локального накопления липидов в зоне участка воспаления, а также компонентов кро­ви и уплотнения соединительной ткани в ее внутрен­нем и среднем слоях.

Внешне пораженная атеросклерозом артерия по­хожа на разъеденную ржавчиной металлическую тру­бу. По всей ее внутренней поверхности видны много­численные разнообразные по форме и размерам ате­росклеротические бляшки, сгустки тромбов на по­верхности атеросклеротических бляшек, жировые пятна и полосы, изъязвления, отложения солей каль­ция (кальциноз) и др.

В развитии атеросклеротического процесса выде­ляют две фазы.

Первая фаза атерогенная. Происходит рост ли­пидной бляшки (примерно до 40-летнего возраста). Атеросклеротические бляшки представляют собой скопления холестериновых клеток эндотелия – вну­тренней оболочки кровеносных сосудов, отвечающей за их эластичность. По мере отложения холе­стерин смешивается с кальцием, образуя плот­ные бляшки, которые увеличиваются в размерах и возвышаются над поверхностью стенки артерии (рис. 2). Со временем это приводит к перекрытию просвета сосуда.

Вторая фаза тромбогенная. Характеризуется на­личием атеросклеротической бляшки, склонной к об­разованию на своей поверхности тромботиче­ских масс.

При определенных условиях (например, вне­запном повышении артериального давления) мор­фологическая структура поверхностных слоев ате­росклеротической бляшки может нарушиться, и тогда создаются предпосылки к стремительно­му расстройству кровотока в коронарной артерии, что приводит к полному или частичному прекра­щению кровоснабжения той области миокарда, ко­торую питает эта магистраль. Разрыв атеросклеро­тической бляшки и/или образование тромба в про­свете коронарной артерии являются самыми ча­стыми причинами ИМ.

Атеросклерозу свойственно медленно прогресси­рующее циклическое течение: периоды активности процесса сменяются периодами затишья.

Левая коронарная артерия, имеющая диаметр 3,4–4,9 мм (чаще 3,9), снабжает кровью основ­ную массу левого желудочка, левое предсердие, часть передней стенки правого желудочка, перед­нюю часть межжелудочковой перегородки. Поэто­му перебои в снабжении клеток сердечной мышцы кислородом при нарушении кровообращения в ле­вой коронарной артерии приводят к дистрофиче­ским, некротическим и склеротическим изменени­ям обширных участков миокарда, клинически про­являющимся снижением сократительной спо- собности миокарда, хронической сердечной недо­статочностью, детренированностью пациента и психологическими расстройствами.

Чаще при ИМ страдает левый желудочек сердца. Правый желудочек изолированно поражается очень редко.

Диагноз «инфаркт миокарда» устанавливается на основании характерных жалоб, объективных кли­нических признаках поражения сердца, а также дан­ных электрокардиографии, эхокардиографии и мар­керов некроза миокарда.

Диагностическая проблема острого ИМ таится в том, что в 50% случаев он развивается внезапно, без какой-либо предшествующей клинической сим­птоматики у человека в расцвете сил, внешне вполне здорового и без вредных привычек.

Субъективные клинические признаки инфар­кта миокарда

Боль в грудной клетке более 15–20 мин, кото­рая распространяется по внутренней поверхности левой руки с ощущением покалывания в запястье, пальцах. Другими возможными областями распро­странения (иррадиации) боли являются плечевой по­яс, шея, челюсть, межлопаточное пространство (так­же преимущественно слева).

Боль при инфаркте очень сильная, воспринимает­ся как кинжальная, раздирающая, жгучая, «кол в грудной клетке». Это чувство бывает настолько не­выносимым, что человек кричит.

Иногда ощущения могут напоминать приступ сте­нокардии, то есть вместо сильной боли – дискомфорт в грудной клетке, чувство сильного сжатия, сдавле­ния, ощущение тяжести («стянуло обручем», «сжало в тиски», «придавило тяжелой плитой» и т. п.).

У некоторых людей возникают лишь тупая боль, онемение запястий в сочетании с тяжелой и длитель­ной загрудинной болью либо дискомфортом в груд­ной клетке.

Боль при остром ИМ возникает внезапно, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощуще­ния развиваются волнообразно, периодически умень­шаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой но­вой волной боль (дискомфорт) в грудной клетке уси­ливается, быстро достигает максимума, затем осла­бевает.

В отличие от приступа стенокардии боль при ИМ не прекращается и не уменьшается в состоянии по­коя, а также при приеме нитроглицерина (даже по­вторном).

Объективные клинические признаки инфар­кта миокарда

Изменения ЭКГ, которые свидетельствуют об острой ишемии миокарда (изменения ST-T или полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).

Изменения эхокардиограммы, которые фиксиру­ют утрату жизнеспособности участка миокарда (ис­тонченного и не сокращающегося), или нарушения его локальной сократимости.

Повышение и/или снижение уровня кардиоспеци­фических сердечных биомаркеров – сердечные тро­понины I и Т, сердечная форма креатинфосфокиназы (МВ-КФК). Сердечный тропонин отражает даже ми­нимальный некроз миокарда массой менее 1 г, не вы­являемый другими диагностическими методами.

По величине поражения сердечной мышцы ИМ может быть микроскопическим (фокальное или точечное повреждение), малым (повреждение за­хватывает менее 10% мышечной массы левого желу­дочка), средних размеров (10–30% миокарда лево­го желудочка) и большим (повреждение занимает бо­лее 30% миокарда левого желудочка).

Для определения размера ИМ обычно используют эхокардиографию.

По характеру течения классифицируют ИМ:

• острый (первичный) – при отсутствии призна­ков перенесенного в прошлом ИМ;
• повторный – когда у пациента, который в про­шлом уже перенес ИМ, появляются новые очаги не­кроза.

В зависимости от клинических последствий ИМ может быть неосложненным либо осложненным острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких), кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости, острой аневризмой левого желудоч­ка и др.

Весь процесс заживления ИМ обычно занимает около 5–6 недель.

В современных условиях контроль над процессом восстановления поврежденного миокарда осущест­вляется с помощью следующих методов визуализации:

• эхокардиографии;
• радионуклидной вентрикулографии;
• миокардиальной перфузионной сцинтиграфии;
• однофотонной эмиссионной компьютерной то­мографии;
• магнитно-резонансной томографии;
• позитронной эмиссионной томографии;
• компьютерной томографии.

Основой лечения острого ИМ является разруше­ние тромба в коронарной артерии любыми доступ­ными методами. Обычно как можно раньше вво­дят тромболитический препарат (например, 1,5 млн ME стрептокиназы внутривенно в течение 30 мин).

При наличии противопоказаний к тромболитиче­ской терапии применяют высокоэффективные мето­дики чрескожных коронарных вмешательств – бал­лонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий, которые в терапии острого ИМ в ряде пере­довых стран составляют 95%. Ангиопластика и стен­тирование коронарных артерий – устранение препят­ствий кровотока за счет расширения артерии изну­три баллоном с воздухом или стентом – устройством, не позволяющим артерии спадаться.

Оптимальный результат можно получить, если со­вместить эти способы лечения.

Для «спасения» миокарда временное окно состав­ляет примерно 6 ч от возникновения болевого при­ступа. При этом первый час заболевания считается золотым часом для успешной реканализации ин­фаркт-связанной коронарной артерии, которая может предотвратить дальнейшее развитие ИМ.

Средством выбора купирования болевого синдро­ма являются наркотические анальгетики, в частно­сти морфина гидрохлорид.

При отсутствии наркотических анальгетиков мож­но прибегнуть к нейролептаналгезии. Для этого ис­пользуется сочетанное введение наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.

С целью уменьшения частоты сердечных сокра­щений до 50 в 1 мин назначают β-адреноблокаторы.

ИБС играет ведущую роль среди причин забо­леваемости и смертности вследствие болезней си­стемы кровообращения. Особого внимания при этом заслуживает проблема заболеваемости ИМ, который входит в число основных причин смерт­ности и инвалидизации, снижает качество жизни пациентов с ИБС.

В последние годы основной возраст возникнове­ния ИМ – 40–70 лет, но часто среди пациентов встре­чаются и 30-летние. В более молодом возрасте муж­чин ИМ настигает значительно чаще, чем женщин, но люди старше 70 лет заболевают одинаково часто.

По зарубежным и отечественным данным после перенесенного ИМ в течение первого года болезни каждый десятый больной человек умирает.

Повторный ИМ развивается у 32–40% пациентов. Прогноз при повторном ИМ тяжелее, чем при остром, ввиду более выраженного развития сердечной недо­статочности и нарушений сердечного ритма. Повтор­ный ИМ чаще, чем острый, приводит к инвалидиза­ции, временной и стойкой утрате трудоспособности, более высокой летальности. Это делает особо акту­альным вопрос реабилитации больных после острого ИМ. Предупреждение повторного ИМ является жиз­ненно важной задачей помощи пациенту и его род­ственникам.

Всем участникам адаптационно-реабилитацион­ного процесса важно осознать, что повторный ИМ в большинстве случаев можно предотвратить. Дело в том, что пациент, перенесший острый ИМ, уже очень хорошо осведомлен о своем заболевании и вы­соком риске его повторения при несоблюдении эле­ментарных принципов профилактики.

Основные принципы профилактики осложнений и повторного инфаркта миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе

Амбулаторно-поликлинический этап реабилита­ции лиц, перенесших ИМ, начинается после завер­шения лечения в стационаре или отделении кардио­логического санатория и продолжается практиче­ски всю оставшуюся жизнь. Он включает ряд ме­роприятий, задача которых состоит в профилактике осложнений острого ИМ, предотвращении повтор­ного ИМ, поддержании физического состояния на удовлетворительном уровне и возвращении к нормальной жизни.

Базовыми направлениями восстановительного процесса являются:

• формирование приверженности к лечению ИБС и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой си­стемы;
• восстановление и поддержание необходимой двигательной активности;
• помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни (научение подопечного помогать се­бе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных со­стояниях, таких как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к послед­ствиям болезни);
• здоровый и здравосозидательный образ жизни (борьба с курением, рациональное питание и др.).

Формирование приверженности к лечению ишемической болезни сердца и самоконтролю состояния сердечно-сосудистой системы

Приверженность к лечению – это дисциплиниро­ванный и ответственный подход к выполнению на­значений медицинского работника и настрой самого человека на регулярную самооценку клинического состояния. При необходимости надо привлекать к этой работе членов семьи.

Наличие хронической ИБС, на фоне которой раз­вился ИМ, требует постоянного или периодического приема медикаментов с целью профилактики воз­можных осложнений и повторного ИМ.

Дозировка препаратов должна быть подобрана индивидуально для каждого пациента, особенно это касается гипотензивных препаратов. Чрезмерное снижение артериального давления у пациента, пере­несшего ИМ, может быть причиной ишемического инсульта.

С большой осторожностью пациент после ИМ должен употреблять нитраты, которые помогут толь­ко ослабить и на время приглушить боль. Передози­ровка нитратами может послужить причиной повтор­ного ИМ. В основном их применяют как вспомога­тельные препараты при предполагаемых стрессовых ситуациях или неожиданной стенокардии.

При наступлении менопаузы у женщин можно на­значать заместительную терапию, включающую эстро­гены. Конкретную схему лечения в таком случае необ­ходимо согласовать с эндокринологом и гинекологом.

Больной человек после перенесенного острого ИМ должен уметь самостоятельно измерять частоту дыхания, пульса и уровень артериального давления, что позволит своевременно обнаружить признаки па­тологической реакции на физическую нагрузку, пси­хогенный фактор и др.

Частота сердечных сокращений весьма значимый показатель. Опасен как частый пульс, так и редкий, поскольку сердечная мышка при таком пульсе не мо­жет полноценно наполниться кровью.

Все отклонения физиологических параметров должны регистрироваться в личном дневнике. Так, например, перед выполнением физических нагру­зок больной человек подсчитывает пульс на лучевой артерии за 15 с в состоянии покоя. Затем он подсчи­тывает пульс через каждые 5 мин во время выполне­ния упражнения, до тренировки на тренажере, сразу после нее и через 5 мин после окончания занятия; все данные и неприятные ощущения, появившиеся в процессе нагрузки, заносит в дневник.

В момент появления сердечного приступа подо­печный обязан незамедлительно оказать себе по­мощь, не дожидаясь ее со стороны.

Так, если боль возникла во время физической на­грузки, надо немедленно прекратить ее, сесть удоб­ней, поставить ступни на пол. Если боль возникла в состоянии покоя, в положении лежа – сразу же сле­дует удобно сесть. Обеспечить доступ свежего воз­духа (открыть окно, расстегнуть затрудняющую ды­хание одежду). Принять таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть одну дозу аэрозоля нитро­глицерина под язык (не вдыхая). При отсутствии эф­фекта повторить прием таблетки через 3 мин, а аэро­золя через 1 мин. Вызвать скорую помощь, до ее при­бытия разжевать 0,25 г аспирина.

Восстановление и поддержание необходимой двигательной активности

Установлено, что люди, которые после острого ИМ сохраняют необходимую двигательную актив­ность, переносят повторные ИМ в 5–7 раз реже и умирают в 5–6 раз реже, чем больные люди, веду­щие неактивный образ жизни.

Известный белорусский физиолог академик Ни­колай Иванович Аринчин доказал, что скелет­ные мышцы – это прежде всего присасывающе-на­гнетательные микронасосы, самообеспечивающиеся кровью. Это своеобразные периферические сердца, эффективные помощники сердца.

При выполнении мышцами той или иной физиче­ской работы приводятся в действие заключенные в них микронасосы, которые присасывают к себе ар­териальную кровь, а затем возвращают венозную кровь к сердцу, увеличивая его наполнение.

Если человек мало двигается, его скелетные мыш­цы слабо работают в качестве насосов, поэтому серд­це не получает от них должной помощи.

Больному человеку после острого ИМ следует придерживаться такой двигательной активности, при которой взаимоотношение между сердцем и его мно­гочисленными помощниками будет наиболее благо­приятным.

Именно поэтому больные, перенесшие ИМ или просто страдающие стенокардией, как минимум должны выполнять разные бытовые нагрузки, кото­рые им не противопоказаны.

Пациентам на амбулаторном этапе обычно назна­чают ЛФК, занятия на велотренажере, пешие и лыж­ные прогулки, подъем по лестнице, плавание в бас­сейне, езду на велосипеде и др. В идеале больные люди должны проходить курсы ЛФК по программе физической реабилитации в специальных центрах. Назначение той или иной нагрузки определяет врач ЛФК. Чем выше нагрузка, тем больший контроль тре­буется за проведением занятий.

В процессе проведения индивидуальных физиче­ских тренировок и занятий в домашних условиях не реже одного раза в 3–4 месяца необходимо оцени­вать устойчивость (толерантность) к физической на­грузке в целях определения дальнейшего уровня на­грузок и их оптимального темпа. Это делается в спе­циальных условиях под контролем врача-кардиолога при проведении пробы с дозированной нагрузкой. Наибольшее распространение получила велоэргоме­трия.

Самый простой и доступный вид систематиче­ских тренировок – дозированная ходьба в умерен­ном темпе по 30 мин 3–5 раз в неделю. Это не просто прогулка, а сеанс физической тренировки, который необходимо выполнять как медицинскую процедуру.

Для ходьбы выбирают безветренную погоду, без осадков. Если можно определить количество шагов в минуту, пройдя которые не возникает неприятных ощущений, то лучше придерживаться соответствую­щих рамок.

Начать лучше с 80 шагов/мин, если это количе­ство не вызывает у больного человека болевых ощу­щений в грудной клетке, сильной одышки, удушья или затруднения дыхания; допустима лишь самая легкая одышка. Затем, постепенно добавляя шаги, необходимо довести их количество до 130 в мин. Обычно на это уходит около 2–3 месяцев. Частота

Наблюдение, реабилитация и уход 13

3’2019

МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ

сердечных сокращений во время физической нагруз­ки должна увеличиться не более чем на 10–15 уд/мин.

Расстояние, которое преодолевает больной чело­век, следует увеличивать очень аккуратно. После по­вышения нагрузки пациент обязательно измеряет давление и пульс. Если показатели отличаются от нормы, нагрузку нужно снизить.

На втором месте по частоте применения стоит ле­чебная гимнастика, на третьем – малоподвижные или подвижные игры.

Способы ежедневной тренировки перифериче­ских сердец

• Научиться безостановочно шевелить пальцами ног, делать велосипедные движения ногами, не от­рывая их от пола. Сокращающиеся мышцы будут поднимать венозную кровь к сердцу, облегчая его работу.
• Сокращать ягодичные мышцы и анус, чтобы не было застоя венозной крови в малом тазу.
• Сокращать мышцы живота, массируя тем са­мым внутренние органы.
• Делать различные движения туловищем.
• Периодически делать глубокие дыхательные движения. При этом опускающаяся диафрагма да­вит на внутренние органы брюшной полости, вы­жимая из них венозную кровь в грудную полость, а затем к сердцу, одновременно массируя внутрен­ние органы. Расширение же грудной клетки рас­правляет легкие, к ним поступает кровь, что тоже облегчает работу сердца. Таким образом трениру­ются грудной, брюшной и диафрагмальный насо­сы – помощники сердца, ликвидирующие застой крови во внутренних органах.
• Двигать правым и левым плечами поочередно или вместе. Сокращать мышцы спины и лопаток, сближая и раздвигая их.
• Работать пальцами рук, сжимать кисти в кулак, сокращать мышцы плеча и предплечья.
• Сокращать мышцы шеи с отклонением и вра­щением головы в разные стороны. Делать самомас­саж мышц шеи, основания черепа и головы.
• Массировать слуховой проход и ушные рако­вины, что усиливает кровоснабжение мозга и слух.

Эти незаметные для окружающих движе­ния можно разнообразить, выполнять их сидя в ки­нотеатре и в рабочие перерывы, сделав автомати­ческими, столь же необходимыми, как дыхание, моргание и пр.

Желательно выполнять эти упражнения не менее 3 раз в сутки (перед завтраком, до обеда и перед ужи­ном), при этом обязательно следить за ощущениями в области сердца.

Помощь в психологической адаптации к новым условиям жизни после инфаркта миокарда

В большинстве случаев психологическое состоя­ние больных людей спустя несколько месяцев по­сле развития ИМ улучшается и практически не от­личается от обычного для них состояния до ИМ.

Вариантом нормальной психологической адапта­ции является общее удовлетворительное психологи­ческое состояние с периодически повторяющимися, не резко выраженными патологическими явлениями (угнетенное настроение, тревога при учащении при­ступов стенокардии и т. п.).

У определенной части лиц, перенесших ИМ, на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдают­ся раздражительность, неустойчивость настроения, нарушения сна, нередко выраженный страх за сердце (кардиофобия), страх внезапной смерти. Это может изменить поведение больного человека: он боится выходить на улицу без сопровождения, предпринять поездку за город, где может не оказаться поблизости врача, и т. п. В отдельных случаях развивается ипо­хондрия (повышенное беспокойство за свое здоро­вье). Больной человек «уходит в болезнь», убежден, что у него тяжелое и неизлечимое заболевание, тре­бующее круглосуточного врачебного наблюдения.

К сожалению, родственники пациента зачастую после ИМ начинают считать его инвалидом, окружа­ют чрезмерной заботой и пытаются ограничить его физическую активность. Такое отношение плохо ска­зывается на психологическом состоянии больного человека и затрудняет его возвращение к полноцен­ной жизни.

Наиболее доступной формой работы с родствен­никами являются групповые или индивидуальные занятия и беседы, на которых им даются необходи­мые медико-гигиенические сведения. В процессе занятий целесообразно разъяснить принципы и методы реабилитации, роль ЛФК, психологические аспекты, гигиену половой жизни после ИМ, подго­товку к возвращению больного человека на работу, образ жизни после ИМ, необходимость отказа от ку­рения, рацион питания и т. п.

Эффективным средством психологической реаби­литации считается аутогенная тренировка, для че­го больных ИМ обучают приемам самовнушения на фоне мышечной и психической релаксации. Важ­но отметить, что при проведении занятий с пациента­ми с ИБС значительное внимание должно уделяться формированию у них правильных установок на про­филактику заболевания. В результате овладения аутогенной тренировкой пациенты обретают возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья. Под влиянием такой тренировки улучшается настроение больного, нор­мализуется сон, уменьшаются различные болевые ощущения. Занятия проводят индивидуально или в группах до 10 человек с помощью магнитофонной записи, лучше после обеденного отдыха.

Борьба с курением

Первостепенной задачей на всех этапах ведения пациентов после острого ИМ является прекращение курения. Это длительный и сложный процесс. Меди­цинской сестре необходимо предпринять все усилия, чтобы мотивировать пациента навсегда отказаться от выкуривания любых видов табака. Она должна

Наблюдение, реабилитация и уход 14

3’2019

МЕДИЦИНСКИЕ ЗНАНИЯ

давать пациентам практические советы в простой и персонализированной форме: не курить и даже не пытаться. Нужно также обсуждать риск от пассив­ного курения.

Установки на борьбу с курением будут более эф­фективными, если они направлены на всю семью в целом, а не на отдельного человека. В решении во­проса эффективной борьбы с курением медицинская сестра может использовать европейский принцип «5 А».

• Аsk (опрос): систематически выявлять всех ку­рильщиков при каждом представившемся случае.

Медицинская сестра должна спрашивать пациен­та о привычке в отношении курения (курит ли он, ку­рит ли самый близкий ему человек) и обязательно вести соответствующие медицинские записи.

• Аssess (оценка ситуации): ограничивать сте­пень привычки и поощрять склонность пациента к прекращению курения.

Для обеспечения эффективности вмешательства, направленного на прекращение курения, медицин­ская сестра должна:

• укреплять позитивный имидж некурения;
• советовать всем курильщикам бросить курить;
• изучить отношение пациента к курению и ис­править неправильное восприятие (например, что на­чинать уже слишком поздно);
• поддерживать мотивацию пациента и подгото­вить его к принятию действий, но не заставлять на­сильно, если он к этому еще не готов.
• Аdvise (обсуждение, консультирование): под­стегивать в жесткой форме к прекращению курения.

Для незамедлительной борьбы с опасной привыч­кой медицинская сестра обязана:

• при каждой консультации, встрече с пациентом или визите на дом искать возможность поднять и об­судить вопросы, связанные с курением, об отноше­нии пациента к курению и о состоянии здоровья всех курильщиков; давать полную, ясную, специфичную и персонализированную установку по поводу рисков и вреда, наносимого курением здоровью, повторять и закреплять ее;
• помогать пациентам, которые готовы бросить курить, при помощи составления плана индивиду­альной стратегии: давать советы, раздавать буклеты и брошюры по самопомощи и оказывать необходи­мую поддержку (устанавливать определенную дату, подключать супруга и друзей, избегать «куритель­ных ситуаций» и т. д.);
• обеспечивать постоянный контроль, в случае возобновления курения попытаться убедить пациен­та отказаться вновь.
• Аssist (оказывать помощь): договариваться о приостановке курения для реализации стратегии, включающей консультирование пациента по вопро­сам поведения, никотинзаместительную терапию и/или фармакологическую помощь.

Вначале необходимо определить форму табач­ной зависимости, чтобы подобрать наиболее эф- фективный способ отказа от курения. Условно выделяют две основные формы зависимости от ку­рения – психосоциальную (нефармакологическую) и никотиновую (фармакологическую).

Самостоятельно избавиться от психосоциальной формы табакокурения практически невозможно. По­этому такому пациенту должны оказываться регуляр­ная психологическая помощь и поддержка в отказе от курения.

При никотиновой (фармакологической) зависимо­сти организм привыкает и требует поддержания определенной концентрации никотина в крови. Ку­рильщики регулируют ее глубиной и частотой затя­жек. Поэтому им следует рекомендовать замести­тельную терапию препаратами, содержащими нико­тин. Основная цель их использования заключается в предотвращении синдрома отмены (абстиненции).

Уменьшить зависимость от табака можно с помо­щью успокаивающих и мобилизующих дыхательных упражнений, манипулирования различными предме­тами (перебирание четок, сжимание кистевого эспан­дера и т. п.).

• Аrrange (согласование): договариваться о про­грамме последующих визитов.

Сестринская помощь осуществляется следующим образом:

• короткая консультация с глазу на глаз относи­тельно прекращения курения, во время которой па­циенту можно дать пояснительные брошюры или памятки;
• повторные консультации или приглашение на серию встреч с регулярными интервалами (через 1, 3, 6 месяцев), во время которых происходит усиле­ние антикурительной установки.

Рациональное питание

В процессе восстановления здоровья пациента после острого ИМ большое значение уделяется его правильному питанию. Диеты могут быть различные, но все они имеют общие принципы:

• снижение калорийности пищи;
• ограничение жирных, мучных и сладких про­дуктов;
• отказ от острых и пряных блюд;
• минимум потребления соли – не более 5 г в день;
• количество потребляемой жидкости – около 1,5 л ежедневно;
• частое питание, но небольшими порциями.

В рацион обязательно нужно включить продукты, содержащие клетчатку, витамины С и Р, полиненасы­щенные жирные кислоты, калий.

Разрешено употреблять следующие продукты: маложирное мясо, фрукты и овощи (кроме шпината, щавеля, редиса), растительные масла, овощные супы, компоты и соки без сахара, слабо заваренный чай, от­рубной и ржаной хлеб, каши, нежирную рыбу, молоч­ные продукты с пониженным содержанием жира, омлет.

Желательно воздержаться от жирного мяса, кол­бас, копченых продуктов, жареной еды, грибов, бо­бовых, свежего хлеба, любой сдобы, кондитерских изделий, острых блюд (маринадов, солений, консер­ и др.), алкогольных напитков.

Нужно строго контролировать калорийность пи­щи. Суточная норма не должна превышать 2500– 3000 ккал. При избыточной массе тела калорийность нужно снизить до 1800–2000 ккал. Однако изме­нять рацион питания нужно очень осторожно, по­скольку быстрая потеря веса – это новый стресс для организма. Очень важно избегать голодания. Для на­чала нужно постараться уменьшить поступление в организм быстрых углеводов, то есть отказаться от сладостей (тортов, шоколада, пирожных и т. п.). Рекомендуются разгрузочные дни (например, есть только яблоки или огурцы, можно нежирный ку­сочек мяса с овощным гарниром).

Пример варианта облегченной диеты больного человека после ИМ:

• два легких завтрака (какао, молоко, капустный салат);
• обед (щи, нежирное мясо, горошек, яблоки);
• полдник (творог и отвар шиповника);
• первый ужин (вареная рыба и овощное рагу);
• второй ужин (кефир и ржаной хлеб).